武清区人民政府办公室关于印发武清区国家级慢性病

综合防控示范区复审工作方案的通知

各镇人民政府、街道办事处，各委、办、局，各有关单位：

经区人民政府同意，现将《武清区国家级慢性病综合防控示范区复审工作方案》印发给你们，请照此执行。

                        武清区人民政府办公室

                                2024年7月2日

（此件主动公开）

武清区国家级慢性病综合防控示范区

复审工作方案

根据中共中央、国务院《“健康中国2030”规划纲要》、国务院办公厅《关于中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（国办发〔2017〕12号）、国家卫生计生委办公厅《关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（国卫办疾控发〔2016〕44号）及《市卫生健康委关于做好慢性病综合防控示范区建设的通知》（津卫疾控〔2024〕74号）要求，武清区作为2019年创建的第五批国家级慢性病综合防控示范区，将于2025年接受国家慢性病综合防控示范区的复审工作。为切实保障复审工作顺利完成，特制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神为指导，牢固树立创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，坚持正确的卫生与健康工作方针，以人民健康为中心，强化政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制，创造和维护健康的社会环境，充分发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群、全生命周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变，整体提升慢性病防治管理水平，推进“健康武清”建设，确保通过国家慢性病综合防控示范区复审验收。

二、工作目标

通过“慢性病示范区”建设，建立健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制，完善慢性病防控工作体系；加强慢性病防治队伍建设，统筹各方资源，加大政策保障，建设健康生活环境，引导全民参与，全方位开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，提高群众健康素养，降低社会和个体风险，推动和促进全区慢性病防控工作，提高人民群众的健康水平，延长居民期望寿命，实现减少发病、减轻疾病负担、降低危害、促进人民群众身心健康的目标。

三、工作内容

按照《国家慢性病综合防控示范区建设指标体系（2020版）》要求，国家慢性病综合防控示范区复审工作包括8大项、24小项、63个指标，涉及政策发展、环境支持、“三减三健”专项行动、体系整合、健康教育与健康促进、慢性病全程管理、监测评估、创新引领等多方面内容。结合慢性病综合防控示范区建设指标体系内容标准和我区具体实际，各单位、各部门在持续巩固提升创建成果、立足长效管理的基础上，坚持高标准、深层次、全覆盖，按照各自职责扎实有效地抓好工作落实。

（一）发挥主导作用，完善慢性病防控政策

1．建立多部门协作联动机制。依托区重点疾病预防控制和免疫规划领导小组，建立健全慢性病示范区联络员制度，区委宣传部、区政府办公室、区发展改革委、区卫生健康委、区财政局、区爱卫办、区教育局、区市场监管局、区城市管理委、区体育局、区总工会、区妇联、区残联、团区委、区医疗保障局、区民政局、公安武清分局、区工业和信息化局、区统计局，各镇人民政府、街道办事处、园区明确一名分管领导同志担任联络员。每年至少组织一次联络员单位协调会议，通报示范区建设情况，协调并落实示范区建设存在问题的解决办法，保证各项工作的顺利开展。

2．将慢性病防控工作纳入武清区国民经济和社会发展规划。定期发布慢性病及社会影响因素状况报告。

3．保障慢性病防控工作经费，专款专用。

4．建立有效的绩效管理及评价机制。将慢性病防控工作融入各部门工作制度，纳入各部门年度目标管理和绩效考核，多形式开展群众参与度和满意度评价。

（二）控制危险因素，营造健康支持性环境

1．构建全方位健康支持环境。建立各类健康场所建设工作机制，在全区范围内广泛开展健康社区、健康单位、健康学校、健康食堂、健康餐厅/酒店建设工作，提高场所内居民和职工的健康素养，发挥健康场所的示范和辐射作用。促进体育设施与园林建设有机融合，建设健康主题公园、健康步道、健康小屋、健康社团等一批公共健身休闲设施。

2．提供方便、可及的自助式健康检测服务。在全区社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置自助式健康检测点，居民可自助监测身高、体重、腰围、血压等健康指标。医务人员根据自助检测结果给予个性化健康指导建议。

3．开展全民健身运动，普及公共体育设施。加快推进体育健身场所建设，以社区为单位打造15分钟健身圈，推动公共体育场地、有条件的企事业单位、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放，提高人均体育场地面积。机关、企事业单位开展有特点的健身活动。促进中小学生体育锻炼，提高体质健康水平，推动全民健身和全民健康深度融合。

4．逐步建立完善戒烟服务体系。贯彻落实《天津市控制吸烟条例》，辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识。加大控烟执法力度，全面禁止烟草广告。开展无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校建设，加强场所控烟工作的检查指导，督促落实控烟工作职责和措施。全区各级医疗机构开展简短戒烟服务，做好戒烟指导干预。

（三）加强健康教育，提升全民健康素质

1．开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。开展慢性病防治的政策解读，普及防治知识。广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。构建多渠道立体宣传网络，充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，充分借助微博、微信公众号等平台，针对各类人群推送相适宜的健康知识。

2．倡导全民健康生活方式。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，推进全民健康生活方式行动，开展控烟、“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力，实现预防工作的关口前移、重心下移。全面加强幼儿园、中小学营养均衡、健康体重、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，将健康生活方式核心信息纳入健康教育课程，构建经常性宣传教育与集中式宣传教育相结合的健康教育模式。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动，依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。

（四）促进医防协同，完善慢性病综合防治体系

1．构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、简短危险因素干预、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、慢性病危险因素干预、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

2．加强慢性病防治队伍能力建设。区疾病预防控制机构承担对本区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导，定期组织能力培训。二级及以上医疗机构要指定内设职能科室承担本单位法定和政府指定的公共卫生综合管理、组织协调和技术指导等任务，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。

（五）实施早诊早治，落实慢性病全程管理

1．加强重大慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压，将就诊患者血压情况作为各级医疗卫生机构医生工作站的重要内容，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。基层医疗卫生机构逐步提供血糖血脂检测、简易肺功能测定、大便隐血检测等服务。继续实施心脑血管疾病、重点癌症、慢性阻塞性肺病等筛查和早期诊断，逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、我区能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。加强健康体检规范化管理，发挥临床医生在健康体检项目选择上的指导作用，健全学生健康体检制度，提升老年人健康体检率，做好机关、企事业单位职工体检和健康指导。将骨密度检测项目纳入50岁以上人群常规体检内容。

2．落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

3．构建区域信息平台。建立完善区域卫生健康信息平台，实现公共卫生机构、二级以上医院和基层医疗卫生机构之间互联互通和信息共享，居民电子健康档案与各级医疗机构诊疗信息共享，实现一点采集、多点使用。应用互联网+技术为签约服务患者提供健康管理和诊疗服务，发展互联网+医疗服务，推进互联网+医保结算服务等水平。

4．发挥中医药优势和作用。发挥中医治未病优势，大力宣传中医养生保健知识，推广使用中医防治慢性病适宜技术。在社区卫生服务中心、乡镇卫生院设立中医综合服务区，为居民提供针灸、拔罐、刮痧等6类以上中医非药物疗法，对辖区65岁以上老年人提供中医药健康管理服务。

5．完善医保和救助工作机制。完善城乡居民医保门诊统筹等相关工作制度，稳步提高签约慢性病患者和残疾人、流动人口、低收入人员等人群医疗救助水平。进一步完善基本药物目录，按要求配备使用医保报销药物。加强二级及以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，基层医疗卫生机构设立药物绿色通道，老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。

（六）统筹社会资源，推动健康服务业发展

1．动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。

2．促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。街道设有社区老年人日间照料中心，支持养老机构内设医疗机构或引入医务室、护理站，为入住老年人提供医疗卫生服务。有条件的二级及以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。医疗机构和养老机构可开展签约服务。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。

（七）加强监测评估，发挥创新引领作用

1．开展质量控制与监测调查。建立慢性病发病、死亡病例信息登记和营养监测体系。加强慢性病相关信息系统建设，推动卫生系统内实现数据的共享和利用，提高慢性病监测数据收集的及时性和准确性。全面收集全区出生登记、人口登记、慢性病发病登记、死因监测、医院信息管理系统（HIS）等信息，掌握我区居民慢性病发病、患病、死亡和相关危险因素基线水平，分析慢性病的流行趋势与分布，绘制全区慢性病地图，评估慢性病疾病负担及其影响因素，为慢性病预防控制提供循证的数据信息。

2．推动慢性病综合防控示范区创新发展。以慢性病综合防控示范区建设为抓手，探索适宜可推广的慢性病综合防控模式。与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动区域慢性病防治管理水平整体提升。

四、进度安排

（一）2024年7月20日前，召开武清区国家慢性病综合防控示范区建设工作推动会议，部署武清区迎接慢性病综合防控示范区的复审工作。

（二）2025年3月15日前，各成员单位按照《武清区慢性病综合防控示范区建设部门职责分工》（附件1）要求，整理2020—2024年工作资料，汇总慢性病综合防控示范区工作档案，确保本单位的各项工作在规定的时限内完成并及时上报至区卫生健康委，由区卫生健康委统一整理，经区人民政府审核成卷后上报至国家慢性病综合防控示范区复审组。

（三）2025年4—6月，根据已上报的纸质材料，结合专家线上复审的结果反馈，再次梳理、补充相关资料，全面迎接慢性病综合防控示范区的复审工作。

五、工作要求

（一）高度重视，加强领导。各单位要按照国务院《“健康中国2030”规划纲要》的要求和《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》的目标任务，加强组织领导，统筹各方资源，在政策发展、组织管理、队伍建设、经费保障等方面给予充分支持；鼓励和引导机关企事业单位、社会资本参与慢性病综合防控；树立“公民自己是健康第一责任人”的理念，提高公众健康素养水平。

（二）协同配合，齐抓共建。建立和完善由区重点疾病预防控制和免疫规划领导小组办公室牵头，各镇人民政府、街道办事处及相关部门协同配合、共同参与的工作机制，每年至少召开1次联席会议。各镇人民政府、街道办事处、有关部门要建立健全信息交流和反馈机制，建立联络员联系制度，做好本部门信息上报工作。建立建设完整档案资料，包括文字、图片、影像等资料。

（三）加强督导考核，落实各项措施。各单位要把慢性病综合防控工作作为本部门关注民生、服务民生、为民办实事的重要内容，按照责任分工认真抓好落实。各单位要对照示范区建设指标，定期开展多部门联合督导，及时发现并有效解决示范区工作中存在的问题和困难，重点总结和提炼有特色、可复制、可推广的慢性病防控工作模式和经验做法，为国家和本市慢性病综合防控提供成功案例。

（四）加大投入，保障经费。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，将慢性病防控工作经费纳入区财政预算，安排专项经费，保障慢性病防控工作长久可持续发展。

    附件：1．武清区慢性病综合防控示范区建设工作部门职责分工

          2．国家慢性病综合防控示范区建设指标体系解读手册（2020版）