2025年2月14日，在位于武清区南蔡村镇福旺路4号的圣博华（天津）包装技术有限公司院内，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约为114万元人民币（不含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，成立了由区应急局牵头，公安武清分局、区总工会、区市场监管局、南蔡村镇组成的武清南蔡村圣博华（天津）包装技术有限公司“2·14”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查分析工作。本次事故同时邀请区纪委监委、区检察院适时介入调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了相关责任追究建议和防范措施建议。

经调查认定，武清南蔡村圣博华（天津）包装技术有限公司“2·14”一般起重伤害事故为一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1.圣博华（天津）包装技术有限公司（以下简称圣博华公司）。统一社会信用代码：91120222MA0601347D。注册地址为：天津市武清区南蔡村镇福旺路4号。该单位成立于2014年2月17日。法定代表人：李刚。经济类型：有限责任公司。经营范围包含包装制品、纸托盘设计、制造、加工、销售等。

2.天津金晟达包装制品有限公司（以下简称金晟达公司）。统一社会信用代码：91120222MA06FC1703。注册地址：天津市武清区南蔡村镇金通路西侧5号。该单位成立于2018年9月28日。法定代表人：杨某。经济类型：有限责任公司。经营范围包含纸和纸板容器制造、纸制品销售等。

3.事故相关单位之间关系：自2024年11月始，因圣博华公司与金晟达公司产品具有相关性，遂达成口头合作协议。协议基本内容为：圣博华公司在销售自身产品同时，按照买方需求，顺带以圣博华公司名义销售金晟达公司产品，待圣博华公司与买方结算后再支付金晟达公司货款，金晟达公司义务装配送货。至本次事故发生止，已合作十余次。

4.死者隶属关系：死者郭某静为金晟达公司员工。事发时，在圣博华公司通过涉事液压升降平台向货车装运圣博华公司库存的纸卷。

（二）相关安全管理情况

1.相关设备情况

涉事设备采购合同及合格证载明的设备名称为导轨式液压升降平台，为圣博华公司所有。该设备采购合同签订时间为：2024年11月15日。设备主要参数：载重量5吨，起升高度8.8米，电源电压：380伏，起升速度6.5米/分钟，工作台面积：4米*2.8米。驱动方式为液压驱动。

涉事物料为成捆纸卷，成卷码放在木托盘上，每托盘有纸卷20个，纸卷使用绑带及专门用于捆绑用的缠绕膜包裹。

2.安全管理情况

圣博华公司建立了安全生产责任制，开展2024年安全生产责任制考核；建立了《货梯的使用流程》，对公司员工、外来人员进行了安全教育培训；开展了双重预防机制建设工作，辨识安全风险并根据风险分析情况明确防控措施，开展事故隐患排查治理工作。但圣博华公司存在安全风险辨识不全面，未有效开展生产安全事故隐患排查治理工作等的问题。

金晟达公司制定了2025年安全生产责任制，签订了安全生产目标责任书，制定安全生产教育培训方案，并开展了安全生产教育培训相关工作。

（三）现场人员工作情况及事故发生经过

2025年2月13日上午9时许，为满足14日订单需求（圣博华公司提供纸卷100个，金晟达公司提供叠口箱140个），圣博华公司员工闫某强通过微信联系金晟达公司来厂拉货。

2月14日，金晟达公司司机王某悦接到送货任务后，于上午11时许找闫某强确定相关事宜。当日下午1时许，王某悦驾驶金晟达公司货车，带领临时帮工的郭某静、齐某红二人到圣博华公司仓库。王某悦与闫某强再次沟通后，由王某悦等人自行作业。郭某静在圣博华公司仓库三楼使用手动液压托板车（俗称地牛）将纸卷运至仓库北侧外挂液压升降平台的工作台上。之后，郭某静在室内启动液压升降平台下降，郭某静快速返回，随工作台一同下到一层。王某悦驾驶叉车将纸卷搬运到货车上，齐某红帮忙在附近照看。14时30分许，郭某静在第二趟运纸卷过程中（操作与第一趟相同），将两托盘纸卷（共40卷纸，两托盘上下摞在一起）拉至液压升降平台的工作台上，手动液压托板车未停放到位，边缘仍在液压升降平台的水泥台上，下降时平台与水泥台产生落差，致使纸卷发生倾倒。郭某静意图扶住纸卷保持稳定，但被压迫到平台立柱所缠绕的钢丝网。在下降至2层上方附近位置时，郭某静从平台立柱和钢丝网之间的缝隙摔落。

（四）事故现场勘查情况

涉事厂房共三层。液压升降平台的工作台在三层均能停靠。工作台在厂房二层和三层停靠位置的外沿分别设置了防护栏，但未完全封闭。工作台与各层地面之间修建了水泥台，方便运送货物。

现场勘查时，液压升降平台的工作台已经降至一层地面。工作台上有手动液压托板车一部，货叉插进托盘，托盘之上有散落纸卷（部分纸卷散落在工作台之上，部分散落至液压升降平台附近的地面上），捆绑用的缠绕膜及绑带已经断开。现场地面有一个破损的木托盘。三层地面与液压升降平台的工作台衔接的水泥台面有一道划痕。

在涉事厂房内部，液压升降平台层门东侧有控制按钮。在液压升降平台控制按钮处及工作台外边缘处有严禁站人的汉字提示。

（五）事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

此次事故造成1人死亡。死者：郭某静，60岁，男，天津市武清区人，身份证号码：120222XXXXXXXX4018。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定，事故直接经济损失约114万元（不含事故罚款）。

（六）其他有关情况

事故发生后，区市场监管局经现场勘查综合分析认为“该设备不具有《简易升降机安全规程》(GB28755-2012)5.1.2和6.1.1规定的井道、货厢结构特点，经认定该设备不属于特种设备。”

二、事故报告及应急救援情况评估

（一）事故信息接报及响应情况

郭某静摔落后，一同在现场装纸卷的王某悦于2025年2月14日14时31分拨打120，并向金晟达公司负责人电话汇报。金晟达公司法定代表人、总经理杨某接到有关情况后，于2025年2月14日15时许向南蔡村镇人民政府报告了事故相关情况。南蔡村镇政府接报后，立即派员会同属地公安派出所进行现场核实、处置工作。经核实后，武清区公安指挥中心将有关情况通报给武清区应急管理局。接到事故通报后，区应急局、区市场监管局等部门先后赶赴现场核实，开展善后处置、现场勘查和调查询问等工作，并在第一时间按规定上报事故情况。

（二）事故应急处置和评估

事故处置和救援过程中，事故单位、区政府相关部门信息上报及流转及时，响应迅速，指挥协调有力，救援措施合理，救援人员安全防护到位，未发生盲目施救，扩大事故情况，应急处置措施得当。

三、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因分析

运载两托盘纸卷的手动液压托板车未完全停放到位，支腿边缘仍停留在与液压升降平台相连接的厂房三层外沿水泥台上，液压升降平台运行时，手动液压托板车发生倾斜使纸卷也发生倾斜，郭某静意图扶正纸卷过程中，受纸卷倾倒的冲击力而被挤压，最终从液压升降平台的工作台上摔落死亡，是本起事故的直接原因。

（二）间接原因分析

圣博华公司未有效执行国家标准¹，液压升降平台的工作台边缘未按照国家标准²设置防护栏杆；未监督作业人员正确使用液压升降平台，未采取有效的措施消除人员乘坐液压升降平台的事故隐患³；涉事液压升降平台安装完成后，未进行安全风险辨识并进行有效管控⁴。

（三）事故发生当天的天气情况

事发当天，无极端恶劣天气。

（四）司法鉴定意见

事故发生后，公安部门委托司法鉴定机构对死者进行死亡原因鉴定，并出具司法鉴定意见书。鉴定意见：被鉴定人郭某静符合高坠致胸部损伤死亡。

四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

（一）刑事责任追究

郭某静在使用液压升降平台运输纸卷过程中，在有禁止站人的提示下，仍然站上液压升降平台的工作台，当液压升降平台的工作台下降纸卷发生倾斜时，意图扶正纸卷被压中从工作台摔下，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大事故责任罪，鉴于在本次事故中已死亡，建议免于追究其刑事责任。

（二）对相关责任单位及责任人员给予处理的建议

圣博华公司未有效执行国家标准，未采取有效措施及时消除液压升降平台载人的安全隐患，未全方位辨识安全风险并采取可靠的安全措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款、第四十一条第二款和《天津市安全生产条例》第二十七条的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项⁵的规定，建议由区应急管理局给予人民币51万元罚款的行政处罚。

李刚系圣博华公司法定代表人、总经理，负责公司全面工作，落实双重预防机制建设工作不全面，未及时消除生产安全事故隐患⁶；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款（一）项⁷的规定，建议由武清区应急管理局给予其上年年收入40%的罚款，计人民币24257.52元（大写贰万肆仟贰佰伍拾柒元伍角贰分）。

五、防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改措施建议：

（一）圣博华公司要举一反三，认真吸取事故教训，提升安全管理水平；一是要在事故现场设立安全警示教育牌，组织开展全员安全生产警示教育培训，结合事故暴露的安全生产薄弱环节和突出问题开展集中学习；二是要组织开展全面的安全风险辨识活动，动态更新识别安全风险，制定管控措施并确保有效落实；三是要强化临时作业人员的安全管理，要结合公司生产经营特点和实际情况，完善临时作业人员的安全管理制度；四是补齐液压升降平台安全管理的短板，要完善液压升降平台使用管理相关制度，要按照国家标准规范要求，对边缘部位设置防护措施，确保使用安全。五是要经常性开展安全生产巡查检查，采取有效的措施杜绝液压升降平台违规载人的情况。

（二）南蔡村镇要克服疏忽麻痹大意思想，要全面摸排辖区内液压升降平台使用情况及安全管理情况，重点检查使用液压升降平台运货的企业在安全管理制度、安全防护措施、双重预防机制等安全生产人防、技防方面的落实情况，发现问题坚决督促企业整改闭环；要加强辖区企业安全生产状况的安全检查，发现问题及时进行处理；要组织开展辖区警示教育，进一步提升辖区企业安全生产管理意识和能力水平。