2025年1月10日，位于京津科技谷嘉园道168号的天津市茂海永泰纸制品有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约为143.33万元人民币（不含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，成立了由区应急局牵头，公安武清分局、区总工会、京津科技谷组成的武清京津科技谷天津市茂海永泰纸制品有限公司“1·10”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请有关专家，开展事故调查分析工作。本次事故同时邀请区纪委监委、区检察院适时介入调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员、专家分析论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了相关责任追究建议和防范措施建议。

经调查认定，武清京津科技谷天津市茂海永泰纸制品有限公司“1·10”一般机械伤害事故为一起迟报的生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位有关情况

事故单位名称：天津市茂海永泰纸制品有限公司（以下简称茂海永泰公司）。统一社会信用代码：9112022267372226X9。注册地址为：天津市武清区自行车王国产业园区嘉园道168号。成立于2008年4月16日。法定代表人：张雪芳。经济类型：有限责任公司。经营范围包含纸制品加工、制造、销售，包装装潢印刷品印刷、其他印刷品印刷,货物进出口等。

（二）事故发生单位安全管理情况

茂海永泰公司建立了安全生产责任制，组织相关人员进行签订；设置管理机构负责安全生产工作；制定《安全生产规章制度汇编》，包含安全教育培训管理制度、设备设施管理制度、安全检查和隐患排查治理制度等；开展了双重预防机制建设工作，辨识安全风险并根据风险分析情况明确防控措施，开展事故隐患排查治理工作；对涉事作业制定了操作指引和作业指导书，对设备开展维护保养及设备日常巡查。但茂海永泰公司仍存在未有效落实风险管控措施，安全操作规程不完善，安全生产隐患排查治理不全面等的问题。

（三）现场人员工作情况及事故发生经过

综合现场勘查、调查询问、视频监控（事故仅可见极小角度且模糊）及专家技术分析等情况，调查组还原了事故发生前后的有关过程：

事故发生在茂海永泰公司胶印车间（也称彩印车间）。

2025年1月10日19时以后，当班工人临近下班，逐步进行收尾工作。19时38分许，谢某英开始在2号模切机和3号模切机附近使用笤帚等工具清扫清理，规整相关区域卫生。此时，2号模切机因生产结束停止生产，但处于停机未断电状态。谢某英手拿扫帚进入2号模切机收纸部内部进行清扫时，收纸部内部升降平台突然下降，最后升降平台连同托盘及高度约10cm厚的纸质物料同时压在谢某英身上。推测，谢某英被2号模切机收纸部升降平台挤压的时间为19时45分前后。19时50分许，3号模切机机长贺某威因发现2号模切机收纸部有托盘未存放到指定位置，近前查看有关情况，发现谢某英被挤压。现场人员立即开展公司内部上报及拨打120急救等应急处置。谢某英被送医后，经抢救无效死亡。

（四）事故现场勘查情况

事故涉及的设备位于胶印车间西侧，设备呈东西向布置。该位置共有模切机三台。其中一台闲置。本次事故发生于处于中间位置的2号模切机。

（五）事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

此次事故造成1人死亡。死者：谢某英，45岁，女，安徽人，身份证号码：340621XXXXXXXX122X。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定，事故直接经济损失约143.33万元（不含事故罚款）。

二、事故报告及应急救援情况评估

（一）事故信息接报及响应情况

茂海永泰公司贺某威发现谢某英被挤压后，立即在车间大声呼喊，手动操作升降平台抬起，现场工人一起将谢某英救出，拨打120进行急救。因120救护车到达现场时间较长，现场人员临时决定，使用公司车辆将谢某英送至天津市武清区第二人民医院进行救治。送医后，谢某英因抢救无效死亡。2025年1月10日23时50分，茂海永泰公司工作人员拨打110上报了有关情况。

武清区公安指挥中心接报出警核实后，将有关情况通报给武清区应急管理局。接到事故通报后，区应急局会同京津科技谷等部门赶赴现场核实，开展善后处置、现场勘查和调查询问等工作，并在第一时间按规定上报事故情况。

（二）事故应急处置和评估

事故处置和救援过程中，事故单位、区政府相关部门应急响应迅速，指挥协调有力，救援措施合理，救援人员安全防护到位，未发生盲目施救，扩大事故情况，应急处置措施得当。

区政府相关部门信息上报及流转及时。茂海永泰公司未在规定的一小时内报告上报事故¹，属于迟报。

三、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因分析

在模切机停机未断电的状态下，当收纸部升降平台突然下降时，进入模切机收纸部内部清理卫生的谢某英躲闪不及被压中，送医后经抢救无效死亡，是本起事故的直接原因。

（二）间接原因分析

茂海永泰公司安全生产主体责任落实不到位，一是安全操作规程未涵盖事故涉及的清理清扫活动²；二是未有效执行国家标准³，事故模切机收纸部升降平台为可动零部件，未设置防止发生危险的安全防护装置⁴；三是未有效开展作业人员的安全生产教育和培训，未能保证其具备必要的安全生产知识⁵，作业人员冒险进入升降平台行程范围内；四是针对涉事部位存在的安全风险，未采取相应的管控措施⁶。

（三）事故发生当天的天气情况

事发当天，无极端恶劣天气。

（四）司法鉴定意见

事故发生后，鉴定机构对死者进行死亡原因鉴定，并出具司法鉴定意见书。鉴定意见：被鉴定人谢某英符合钝性外力挤压头面部致颅脑损伤死亡。

四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

（一）刑事责任追究

谢某英未确认涉事模切机安全状况的情况下，进入模切机收纸部内部清理卫生。收纸部升降平台突然下降时其躲闪不及被压中，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大事故责任罪，鉴于在本次事故中已死亡，建议免于追究其刑事责任。

（二）对相关责任单位及责任人员给予处理的建议

茂海永泰公司安全操作规程未涵盖事故涉及的清理清扫活动；未有效执行国家标准；对涉事部位存在的安全风险，未采取相应的管控措施；未有效开展作业人员的安全生产教育和培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识。茂海永泰公司违反了《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第十三条第二款和《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款、第二十八条第一款、第四十一条第一款的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项⁷的规定，建议由区应急管理局给予人民币51万元罚款的行政处罚。

郑灼燕系茂海永泰公司总经理，负责公司全面工作，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，落实双重预防机制建设工作不全面，落实管控措施不到位，未及时消除生产安全事故隐患⁸。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款（一）项⁹的规定，建议由武清区应急管理局给予其上年年收入40%的罚款。事故发生后未及时报告生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款（七）项¹⁰的规定，对事故迟报负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款¹¹的规定，建议由武清区应急管理局给与其上年年收入60%的行政处罚。综上，建议武清区应急管理局对郑灼燕合并处以上一年年收入100%罚款的行政处罚，计人民币54000元（大写伍万肆仟元）。

五、防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改措施建议：

（一）茂海永泰公司要认真吸取事故教训，要在事故现场设立安全警示教育牌，组织开展全员安全生产警示教育培训，结合事故暴露的安全生产薄弱环节和突出问题开展集中学习；要进一步完善安全生产操作规程，做到覆盖本单位生产经营的全部作业活动；要深化落实双重预防机制建设，动态更新识别安全风险，并制定管控措施确保有效落实；要深入开展隐患排查治理工作，对生产作业实际是否符合国家或行业标准要求进行检查，要多层次、多方式的开展作业人员安全教育和培训工作，切实提升作业人员的安全意识。

（二）京津科技谷要坚持统筹发展和安全，以本次事故为戒，把事故暴露出的问题，作为全园区安全生产工作中需要进一步提升的重点任务、中心工作持续抓，补短板、出实效；要开展一次全面的隐患排查工作；要督促园区企业认真吸取事故教训，推动生产经营单位双重预防机制建设，强化作业人员的安全生产教育和培训，切实提高辖区安全生产治理能力和水平。