
2024年8月9日,在位于武清区京津科技谷康园道202号的天津曼诺置业有限公司空置临街商铺内,发生一起触电事故,造成1人死亡,直接经济损失约为65万元人民币(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《天津市安全生产条例》等法律法规,经区政府批准,成立了由区应急局牵头,公安武清分局、区总工会、区住建委、京津科技谷组成的武清京津科技谷天津曼诺置业有限公司“8·9”一般触电事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查分析工作,并邀请区纪委监委、区检察院适时介入调查。本次事故邀请相关专业技术人员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质,提出了相关责任追究建议和防范措施建议。
经调查认定,武清京津科技谷天津曼诺置业有限公司“8·9”一般触电事故为一起生产安全责任事故。
一、基本情况
(一)事故单位有关情况
事故单位名称:天津曼诺置业有限公司(以下简称曼诺置业公司)。统一社会信用代码:911202225661490156。注册地址为:天津市武清区自行车王国产业园区福发路29号。该单位成立于2011年1月24日。法定代表人:田某。经济类型为有限责任公司。经营范围包含非居住房地产租赁、物业管理等。2024年10月,天津曼诺置业有限公司将企业名称变更为天津曼诺酒店管理有限公司,经营范围也发生了变更,变更后包含非居住房地产租赁等。
(二)事故发生单位安全管理情况
1.相关设备设施情况
本次事故发生于曼诺置业公司工人为热熔正在安装的空调风机进出水管,给热熔器插电过程中。安装现场使用的空调零部件由曼诺置业公司对外采购,并由曼诺置业公司自行负责安装。进出水管为PVC材质。
进出水管接头使用热熔器热熔后连接。热熔器为曼诺置业公司自有。事故热熔器名为塑胶熔接器,技术指标:环境温度:-35℃~+40℃;电压范围220V~240V;绝缘电阻>1MΩ;漏电流<5MA。
2.现场安全管理情况
曼诺置业公司虽建立了《安全用电管理制度》,但未有效落实,未确保线路、设备完好无损1。针对员工安全教育培训建立了《员工安全教育培训制度》,但提交的安全教育培训记录记载的内容均为防火安全且培训内容无变化。针对用电安全检查,对租户进行了定期检查,但针对自身临时用电缺乏必要的监督检查,临时用电现场无专门人员进行现场安全管理,未能确保操作规程的遵守和安全措施落实到位。未建立临时用电危险作业安全管理制度。
(三)现场人员工作情况及事故发生经过
综合现场勘查、调查询问等情况,综合分析事故发生前后有关事故过程为:
因涉事空置临街商铺即将被出租,曼诺置业公司决定在此间屋内安装中央空调相关设备设施。具体由公司工程部门负责。2024年8月8日,曼诺置业公司员工郭某、鲁某和、王某良三人开始在涉事空置临街商铺内安装空调相关设备设施。8月9日上午已经完成东侧两个风机的相关安装,仅剩西侧一个风机的进出水管安装工作。8月9日14时,三人上班后,继续安装仅剩的风机进出水管。鲁某和、郭某在脚手架(简易门式脚手架,高约3.4米,曼诺置业公司自有)上操作,鲁某和负责安装进出水管,郭某配合。王某良在地面负责递材料和工具。9日14时55分许,鲁某和准备将两个水管热熔后连接上,坐在脚手架西侧脚手板之上的郭某为配合鲁某和,给热熔器通电。当郭某拿起热熔器的插头往插座上插的时候。鲁某和听见咣当一声,发现郭某发生侧仰,脖子仰到消防管道上。鲁某和自述“在我拉郭某胳膊的时候,我还被电了一下”。郭某触电后,经过现场施救,现场人员将郭某平放到地面,并进行心肺复苏。后120到场,宣布郭某死亡。
(四)事故现场勘查情况
涉事空置临街商铺内未进行精装修,事发现场有脚手架一部及空调风机零部件安装过程中使用的工器具。现场有临时接线,接线位置自涉事房屋里间内引出。
现场使用的临时接线插座,固定在脚手架上且未做绝缘保护处理。
门式脚手架最上层的脚手板上,有一个白色塑料桶,盛放连接进出水管使用的材料等,白色桶旁有手锯、钳子等工具,在脚手板南侧有角磨机。郭某插电的热熔器原本也在脚手架之上,后掉落到地上(可能因施救导致)。
热熔器掉落在脚手架东南侧,热熔器使用两项电插头,无保护接地,且现场勘查时线路有破损。
现场电箱内用电接线端相线从动力电源隔离开关单相接驳,工作零线从配电箱右侧底部N线排接驳,未接保护零线,无保护接地。
(五)事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失
此次事故造成1人死亡。死者:郭某,男,49岁,身份证号:21042219xxxxxx2716,辽宁抚顺人。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)有关规定,事故直接经济损失约65万元(不含事故罚款)。
二、事故报告及应急救援情况评估
(一)事故信息接报及响应情况
事故发生后,现场人员立即施救。鲁某和呼喊王某良帮忙将郭某抬至地面。因在脚手架之上,二人无法完成救援。鲁某和通过电话向卫某平、王某良说明情况,并寻求帮助。卫某平、王某良先后赶到,四人合力将郭某从脚手架上抬下,将其放到地面,并尝试按压胸口等急救措施。鲁某和第一时间(9日15时)拨打了120。120到现场后,确认郭某已无生命体征。9日15时50分,王某良拨打公安派出所电话报警,报告了有关情况。
公安部门向京津科技谷进行了通报。园区将有关情况向区应急管理局进行了通报。接到事故报告后,区应急局会同京津科技谷等部门立即组织人员赶赴现场,进行现场核实,并开展善后处置、现场勘验和调查询问等工作,核实有关情况后按规定上报了事故情况。
(二)事故应急处置和评估
事故处置和救援过程中,事故单位、区政府相关部门应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理,信息流转及时,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事故情况,应急处置措施得当。
三、事故原因分析及事故性质
(一)直接原因分析
事故调查组结合现场勘查、调查询问和专家意见,综合分析导致本次事故的直接原因为:
在闷热环境人体出汗的情况下,郭某在给热熔器插电过程中,线路有破损且缺少安全保护措施的热熔器漏电,致使郭某触电,最终经抢救无效死亡,是本起事故的直接原因。
(二)间接原因分析
天津曼诺酒店管理有限公司(原曼诺置业公司)安全生产主体责任落实不到位,安全生产教育和培训不全面,未有效保证从业人员具备必要的安全生产知识2;针对线路存在接头裸露、临时用电无人现场监督等的安全隐患,未及时发现并消除3;临时用电未安排专门人员进行现场安全管理4;未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度5;未建立健全临时用电危险作业安全管理制度6。
(三)事故发生当天的天气情况
事发当天,室内作业不受大风影响,事发前气象部门发布暴雨预警,现场湿热。
(四)司法鉴定意见
事故发生后,公安部门委托司法鉴定机构对死者进行死亡原因鉴定,并出具司法鉴定意见书。鉴定意见:倾向于被鉴定人郭某触电死亡。
四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议
(一)刑事责任追究
郭某系天津曼诺酒店管理有限公司(原曼诺置业公司)员工,在安装空调进出水管过程中,对热熔器通电前未按照公司规章制度要求在未确保线路完好无损的情况下直接通电,导致自身在热熔器插电过程中触电死亡,对事故发生负有直接责任,涉嫌重大事故责任罪,鉴于在本次事故中已死亡,建议免于追究其刑事责任。
(二)对相关责任单位及责任人员给予处理的建议
天津曼诺酒店管理有限公司(原曼诺置业公司)安全生产主体责任落实不到位,安全生产教育和培训不全面,未有效保证从业人员具备必要的安全生产知识;针对线路存在接头裸露、临时用电无人现场监督等的安全隐患,未及时发现并消除;临时用电未安排专门人员进行现场安全管理;未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度;未建立健全临时用电危险作业安全管理制度。天津曼诺酒店管理有限公司(原曼诺置业公司)违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十三条、第四十四条第一款及《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第十二条第(七)项的规定,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项7的规定,建议由区应急管理局给予人民币51万元罚款的行政处罚。
田某系天津曼诺酒店管理有限公司(原曼诺置业公司)法定代表人,未有效组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程8;督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未及时消除事故现场存在的安全隐患9,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)、(五)项的规定,对事故发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款(一)项10的规定,建议由武清区应急管理局给予其上年年收入40%的罚款,计21120元。
五、防范和整改措施建议
事故调查组针对该起事故暴露出的问题,对相关部门和单位提出如下整改措施建议:
(一)天津曼诺酒店管理有限公司要强化安全生产主体责任落实,强化现场安全管理。要举一反三,认真加强临时用电、高处作业等危险作业的安全管理,建立健全危险作业安全管理制度,强化危险作业现场安全管理;要提升员工安全生产教育培训的质量,要按照有关规定及自身生产经营实际科学、全面的组织员工安全生产教育培训;要明确各类设备的安全使用管理,强化设备的安全隐患排查检查,要加强各类设备安装、检修作业的管理,加强安全生产隐患排查,坚持隐患排查闭环管理。
(二)京津科技谷要认真汲取事故教训,切实履行好属地安全生产管理职责,加大安全生产监督管理力度,充分结合安全生产治本攻坚三年行动狠抓企业各级人员安全管理能力提升,提升企业本质安全水平;要向辖区企业,全面通报本起事故的有关情况,全面总结事故教训,用本辖区的事故教育辖区全部企业,做到“一厂出事故,万厂受教育”;要持续加强辖区企业的危险作业管理,针对危险作业安全生产管理制度建立及落实情况,严格开展检查,推动企业安全生产主体责任落实。
(三)区住建委要进一步加强行业监管责任履行,切实加强针对物业服务、房屋租赁等房地产业生产经营单位的安全生产监督管理,要举一反三,督促相关企业完善并严格落实临时用电、高处作业等的危险作业安全管理制度;要坚持应管尽管,加强相关行业的执法监督,对监督检查中发现的问题,严格督促整改,依法处置,切实提升企业安全管理水平。
1曼诺置业公司《安全用电管理制度》五、加强对线路、设备的安全巡视,确保线路、设备完好无损,对危及安全用电的重大缺陷隐患和薄弱环节要及时采取措施,予以整改。
2《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。
3《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
4《中华人民共和国安全生产法》第四十三条生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
5《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
6《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第十二条 生产经营单位的主要负责人应当依法组织制定本单位安全生产规章制度,主要包括:(七)重大危险源和危险作业管理制度。
7《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。
8《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:……(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。
9《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:……组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。
10《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款(一)项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。