2024年7月5日，在武清京清园（原京滨工业园）复元道13号院内，天津海旺智能环保设备有限公司发生一起高处坠落事故，致1人死亡，直接经济损失约为103万元人民币（不含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，成立了由区应急局、公安武清分局、区总工会、京清园（原京滨工业园）组成的武清京清园天津海旺智能环保设备有限公司“7·5”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查分析工作，同时邀请天津市东丽区派员参加。事故调查组还同步邀请区纪委监委、区检察院适时介入调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员及聘请第三方技术服务机构进行技术分析等调查取证工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了相关责任追究建议和防范措施建议。

经调查认定，武清京清园（原京滨工业园）天津海旺智能环保设备有限公司“7·5”一般高处坠落事故为一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.天津海旺智能环保设备有限公司（以下简称海旺公司）。统一社会信用代码：91120110MA05JGXU43。住所为：天津市东丽区金钟街道徐庄村中区六排九号。该单位成立于2016年4月18日。法定代表人：王某海。经济类型：有限责任公司。经营范围包含环保设备、通风管道、风机、制冷设备、机电自动化设备、造雾设备制造及销售;机电设备安装等。

经查，王某海不参与海旺公司生产经营活动，王某何以海旺公司名义开展生产经营活动。王某何为海旺公司实际负责人，全面负责公司日常管理工作。

2.天津欧雅装饰材料科技发展有限公司（以下简欧雅公司），成立于2014年11月21日，统一社会信用代码：91120222300627737W。住所为：天津市武清区京滨工业园复元道13号。法定代表人：燕学平。经济类型：有限责任公司。经营范围包含装饰材料技术开发，人造板表面装饰板、木制品加工，建筑材料等。

（二）事故相关单位安全管理情况

1.相关合同签订情况

海旺公司与欧雅公司签订了《天津海旺智能环保设备有限公司销售合同》。合同约定海旺公司收到欧雅公司货款后1周内发货安装。

海旺公司与欧雅公司未签订专门的安全生产管理协议，亦未在合同中约定各自的安全生产管理职责。

2.现场安全管理情况

海旺公司未结合现场作业条件、设备设施及人员行为等对设备安装施工存在的安全风险进行全方位、全过程辨识，未制定有针对性的安全管控措施并组织落实，现场未设置防止因阳光板支撑力不足断裂导致坠落的其他安全措施；未对现场作业人员进行安全生产教育培训。作业过程中从业人员没有佩戴劳动防护用品，也无人监督作业人员正确佩戴劳动防护用品。

（三）现场人员工作情况及事故发生经过

综合现场勘查、调查询问及专家分析等情况，综合分析事故发生前后有关事故过程为：

合同签订前期，海旺公司实际负责人王某何到欧雅公司现场勘查，并确定了水帘降温安装方案。

2024年7月3日，欧雅公司法定代表人燕学平将该公司厂长武某考的联系方式发送给王某何。7月4日凌晨5时47分，王某何通过微信联系燕学平表示：因下雨，设备安装时间推迟一天（至7月5日）。

2024年7月5日，王某何儿子王某涛在天津市北辰区零工市场找到张某心和一名侯姓工人。王某涛与二人约定好工钱后，带领二人到欧雅公司安装风机。三人到达后，王某涛与欧雅公司武某考取得联系。三人从欧雅公司办公室三楼的窗户处上至屋顶，先用安全绳把要安装的风机部件，吊到屋顶并分散放到屋顶的不同位置，之后开始组装。7月5日接近17时，王某涛呼喊张某心及侯姓工人下班。16时58分，张某心在途经事故采光板处时坠落，最终坠落至地面（两个包装板堆垛之间）。张某心坠落后，现场人员立即拨打120、110报警。后经120现场确认，张某心已无生命体征。

（四）事故现场情况

事故涉及的屋顶由彩钢板和阳光板交替排列。死者坠落位置屋内可见因坠落而造成阳光板破损的孔洞。

破损的阳光板位置，部分阳光板折断，形成孔洞。经测量，孔洞位置两支撑钢管之间间距约为1.68米。阳光板宽度约1.38米。

经实地测量，屋面至地面高约9米。张某心坠落位置正下方存有欧雅公司用于包装产品用的包装板。

屋面上可见分开排布的风机零部件（部分已组装完毕）。

破裂的阳光板有清晰的折断痕迹，阳光板边缘支撑钢管之上的位置有脚印，同时散落部分工器具的零部件。

（五）事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

此次事故造成1人死亡。死者：张某心，62岁，男，安徽省人，身份证号：34212319XXXXXX356。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定，事故直接经济损失约103万元（不含事故罚款）。

二、事故报告及应急救援情况评估

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场人员立即上前查看有关情况，于2024年7月5日17时38分拨打110报警，并在第一时间拨打120进行急救。7月5日17时55分，公安武清分局指挥中心将有关情况通报给武清区应急管理局。接到事故报告后，区应急局会同属地管理机构等部门立即组织人员赶赴现场，维护秩序，开展善后、现场勘验和调查询问等工作，并在规定的时间内上报了事故情况。

（二）事故应急处置和评估

事故处置和救援过程中，区政府相关部门和事故相关单位信息报告时效正常，应急响应迅速，指挥协调有力，救援措施合理，信息流转及时，救援人员安全防护到位，未发生盲目施救，扩大事故情况，应急处置措施得当。

三、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因分析

未佩戴安全带的张某心，误踩到屋顶铺设的阳光板上，阳光板因支撑力不足断裂，张某心失稳从屋顶坠落，最终导致其死亡，是本起事故的直接原因。

（二）间接原因分析

1.海旺公司设备安装现场安全管理不到位：

（1）未监督现场作业人员正确佩戴劳动防护用品¹；

（2）未结合现场作业条件、设备设施及人员行为等对该设备安装施工存在的安全风险进行全方位、全过程辨识，未制定有针对性的安全管控措施并组织落实²，现场未设置防止因阳光板支撑力不足断裂导致坠落的其他安全措施³；

（3）未对现场作业人员进行安全生产教育培训⁴。

2.欧雅公司对海旺公司设备安装施工作业的安全生产工作统一协调管理不到位，未签订安全生产管理协议也未在合同中约定安全管理职责⁵。

（三）排除天气因素

事发当天无大风、暴雨等恶劣天气。

四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

（一）刑事责任追究

张某心安全意识淡薄，未正确佩戴劳动防护用品的情况下，踩到屋顶铺设的阳光板上，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大事故责任罪，鉴于在本次事故中已死亡，建议免于追究其刑事责任。

（二）对相关责任单位及责任人员给予处理的建议

海旺公司设备安装现场安全管理不到位，未监督现场作业人员正确佩戴安全防护用品；未结合现场作业条件、设备设施及人员行为等对该设备安装施工存在的安全风险进行全方位、全过程辨识，未制定有针对性的安全管控措施并组织落实，现场未设置防止因阳光板支撑力不足断裂导致坠落的其他安全措施；未对施工作业人员进行安全生产教育培训。海旺公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条、《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十条第（二）项和第（五）项、《天津市高处作业安全管理规定》第四条、《建设工程安全生产管理条例》第三十七条的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项⁶的规定，建议由区应急局给予人民币51万元罚款的行政处罚。

王某何系海旺公司实际负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患⁷，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款（一）项⁸的规定，建议由区应急局给予其上年年收入40%罚款的行政处罚。

欧雅公司对海旺公司设备安装施工作业的安全生产工作统一协调管理不到位，未签订安全生产管理协议也未在合同中约定安全管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议由武清区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款⁹的规定，对其处4.2万元人民币罚款的行政处罚，对欧雅公司主要负责人燕某平处7000 元人民币罚款的行政处罚。

五、防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改措施建议：

    （一）海旺公司要深刻吸取事故教训，补齐安全生产短板。一是抓好现场安全管理，要结合生产经营特点，针对设备安装过程中面临不同作业条件、设备设施等情况，全面分析潜在的风险因素，制定有针对性的安全管控措施并组织落实。二是要注重作业人员的安全生产教育培训。要针对本单位用工特点及生产经营需要认真开展安全生产教育培训，作业人员未经考核合格不得上岗作业。三是要强化劳动防护用品的配备及使用。要根据设备安装现场实际需要，发放并监督现场作业人员正确佩戴劳动防护用品。

    （二）欧雅公司要结合本次事故的惨痛教训，教育公司全体员工进一步强化安全生产责任意识；要强化第三方单位进入厂区施工作业的安全管理，要有效落实针对第三方的安全生产统一协调管理职责，明确第三方安全管理相关制度，并严格执行。项目出租、发包等涉及第三方的生产经营活动，要签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责。

（三）京清园要认真落实好安全生产属地管理职责。对事故情况进行通报，做到“一厂出事故，全园区受警示”，举一反三，避免类似事故的再次发生。要针对第三方施工、外委施工等安全生产管理工作，再部署、再教育、再落实。要加强巡查检查频次和力度，提升安全生产监督检查的效果，针对第三方施工等情况重点检查，消除安全生产工作薄弱环节。