^②。

22时50分许，J1号机床开始正式生产。22时56分许，J1号机床生产的周转产品达到一定数量，J2号机床开始正式生产。

23时21分许，J1号、J2号机床因原料不足相继暂停生产，直至原料得到补充后恢复生产。

2.事故发生经过

综合调查询问、现场勘验、影像资料及专家分析和检测鉴定情况，事故发生经过为：

2023年11月2日23时30分许，瀚侨公司冲压车间D线J2号机床经7分钟左右停产后，恢复生产。在完成两次冲压件的生产之后，上模具升到最高位置时，固定上模具垫板的T形螺栓因受机床运行产生的震动而发生位移，致使T形螺栓逐渐松脱^③，最终造成J2号机床的上模具垫板及上模具脱落下坠。东侧（岳某增对侧）的上模具垫板先脱落，带动西侧（岳某增所在的一侧）上模具垫板滑落，最终导致上模具及上模具垫板整体倾斜下坠。上模具及上模具垫板下坠过程中因受西侧螺栓的牵引力影响倾斜坠落至下模具之上，但未与下模具完全闭合，西侧悬空，上模具及上模具垫板受悬空及下落反作用力影响，继续向西侧翻滚。

上模具及上模具垫板下落时，岳某增背对J2号机床，处于周转车与J2号机床之间。樊某面对J1号机床，处于周转车与J1号机床之间。上模具及上模具垫板翻滚过程中撞击了岳某增背部，岳某增因惯性向周转车一侧冲撞过去，被冲撞后的周转车继续冲撞正在作业的樊某后，推动樊某撞向 J1 号机床下模具，致樊某受伤。同时，上模具垫板从上模具上方滑脱撞击岳某增后，首先落地，岳某增在周转车反作用力的推动下，身体后仰到上模具垫板上。此时上模具继续翻滚，将岳某增头部压在上模具垫板与上模具之间，致岳某增受伤。

（五）事故现场情况

事故发生于瀚侨公司冲压车间内，具体位置为：冲压D线J1号机床及J2号机床之间。

死者樊某被挤压在J1号机床下模具与周转车之间，趴在J1号机床下模具上。死者岳某增腹部以下部位在周转车之下，上半身仰在事故上模具垫板之上，头部被压在掉落的J2号机床上模具垫板与上模具之间（上模具垫板在下，上模具在上）。上模具垫板完全落地，长边一侧呈南北向，短边一侧呈东西向，与机床布置大体方向一致，但有一定倾角。J1号机床及J2号机床之间的周转车车架未见明显变形。

J2号机床紧固上模具垫板与机床上滑块的4颗T形螺栓，西侧2颗T形螺栓脱落，东侧2颗T形螺栓仍悬挂于上滑块T形槽内。

（六）事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

1.死亡人员情况

樊某，男，54岁，身份证号码12022219XXXXXX215，武清区大孟庄镇人。

岳某增，男，58岁，身份证号码12022219XXXXXX4214，武清区大孟庄镇人。

2.直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为293.94万元人民币。

二、事故应急处置及评估情况

事故发生后，现场作业人员立即赶到事发点位查看有关情况，班组长孙某第一时间向公司有关负责人报告现场情况。2023年11月2日23时38分，现场人员拨打120急救中心电话。23时43分，班组长孙某拨打110公安指挥中心电话报告事故有关情况。23时45分，急救中心救护人员到场，确认樊某和岳某增已无生命体征。23时46分，天津消防救援总队指挥中心接公安110转警，调派消防救援人员到场进行现场救援。11月3日0时3分，公安指挥中心初步核实有关情况后，将有关情况向武清区应急管理局进行通报，武清区应急管理局立即会同属地开发区有关工作人员到现场参与应急指挥处置。经初步核实后，区应急局向市应急局、武清区政府值班室第一时间上报了事故情况。

事故救援过程中，采取救援措施合理，救援人员安全防护到位，未发生盲目施救，扩大事故情况。事故发生单位、区政府各相关部门信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥响应迅速，协调有序，应急处置措施得当。

三、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因分析

由于固定螺栓及螺母不匹配、固定螺栓采用非标准垫片的原因，事发时J2号机床震动，使1号固定螺栓逐渐变松脱出U型槽，2号固定螺栓也从U型槽中滑脱，上模具及上模具垫板整体下落、翻滚，最终撞击并砸中岳某增。其身后的周转车受上模具及上模具垫板撞击挤压樊某，最终导致二人死亡，是导致本次事故的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.尸表检验情况

事故发生后，公安部门委托司法鉴定机构对2名死者进行尸表检验，并出具司法鉴定意见书。有关情况具体如下：

（1）岳某增鉴定意见：符合砸压致颅脑损伤死亡。

（2）樊某鉴定意见：符合挤压致创伤、失血性休克死亡。

2.事故涉及T形螺栓和垫片检测鉴定情况

针对相关T形螺栓及垫片有关情况，事故调查组委托天津维安信扬安全卫生评价监测有限公司进行了现场勘验、检测、鉴定，并提出分析结论：“固定J2号机床上模具垫板的固定螺栓采用非标准垫片，1号固定螺栓与其使用的螺母不配套”。

（三）相关单位及部门存在的问题及主要教训

1.瀚侨公司

一是未全方位、全过程地辨识生产工艺、设备设施等方面存在的安全风险，对周转车存在的安全风险未进行有效辨识。二是未按照规定设置专门的安全生产管理机构。三是隐患排查治理不到位，未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除使用非标准螺栓、垫片的事故隐患。四是安全生产教育培训不扎实，虽然召开班组会讲安全，但缺乏必要的教育培训考核，未保证从业人员具备必要的安全生产知识。五是安全生产制度落实不到位，未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

2.武清开发区

作为属地管理责任单位，推动瀚侨公司全面加强安全生产管理的力度不够，推动事故企业落实双重预防机制工作不实，履行安全生产监管责任不力，负有属地管理责任。

（四）排除天气因素

事发当天，无大风、暴雨等恶劣天气，未发生地震等自然灾害。

四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

（一）刑事责任追究

岳某增系天津瀚侨车体制造有限公司机台长，违反《冷冲压安全规程》GB13887-2008 8.1.1的规定，私自指派没有经验的学徒工参与模具安装工作，模具安装完毕后未按照《冲压车间上卸模具流程看板》、《天津瀚侨车体制造有限公司设备日点检表》的要求，对T形螺栓及垫片紧固情况进行点检确认，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大事故责任罪，鉴于在本次事故中已死亡，建议免于追究其刑事责任。

（二）对相关责任单位及责任人员给予处理的建议

1.天津瀚侨车体制造有限公司未全方位、全过程辨识生产工艺、设备设施等方面存在的安全风险，对周转车存在的安全风险未进行有效辨识^④；未按照规定设置专门的安全生产管理机构^⑤；安全生产教育培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识^⑥；未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除使用非标准螺栓垫片的事故隐患^⑦；未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程^⑧。天津瀚侨车体制造有限公司对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项^⑨的规定，建议由武清区应急管理局给予人民币99万元罚款的行政处罚。

2.高某新系瀚侨公司总经理，负责公司全面管理工作，作为企业主要负责人未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患二十一条第（五）项^⑩的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款（一）项^⑪的规定，建议由武清区应急管理局给予其上年年收入百分之四十的罚款，共计50627.82元。

3.程某侨系瀚侨公司法定代表人，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款（一）项的规定，建议由武清区应急管理局给予其上年年收入百分之四十的罚款，共计22448元。

4.建议瀚侨公司对企业其他有关人员依照公司管理制度进行内部处理，有关处理结果报武清区应急管理局备案。

5.建议武清开发区向武清区委、区政府作出书面检查。

五、防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改措施建议：

（一）瀚侨公司要深刻吸取事故教训，全面辨识风险，对照双重预防机制建设的要求，全面系统的辨识生产经营活动中潜在的安全风险，制定有效实用的安全风险管控措施；要按照国家和我市有关规定建立健全安全生产管理机构；要加强设备管理，对生产设备进行全面检测，特别针对频繁更换的模具零件配件技术参数进行核准，编制技术说明书，严格按照需求配备紧固件；要完善操作规程，全面建立岗位清单和设备清单，依据岗位职责和设备特点，修订完善操作规程，规范作业流程和作业行为；要强化教育培训，组织开展全员参加的岗位培训活动，逐岗逐人开展针对性的安全培训，学习操作规程、学习安全常识、学习事故防范技能，确保安全生产。

（二）武清开发区要夯实安全生产属地监管职责，深刻认识本次事故的惨痛教训，在辖区范围内通报本起事故暴露的问题，开展警示宣传，督促辖区企业以案为鉴、举一反三强化安全意识，压实企业安全生产主体责任；要加强辖区安全生产监管力量，组织相关人员学习研判各类法律法规，持续加强安全监管力度，对发现违法行为督促企业彻底整改，涉及行政处罚的移交区有关部门进一步处理；要加大对辖区内企业双重预防机制建设及落实情况的监督检查，主动加大对重点行业的监督检查工作频次和隐患整改督导力度，坚决遏制类似事故发生。

（三）武清区应急管理局要进一步落实好对机械行业企业的安全生产监督管理职责，认真吸取事故教训，举一反三，持续推进工贸行业安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设；要持续开展监督检查和执法监察，进一步加大执法力度，针对发现的问题依法严格处置，确保各类事故隐患和问题得到及时发现和整改销号；要注重基层能力建设，支持和指导镇街、园区持续提升安全监管水平；要加强企业主要负责人、安全管理人员的安全教育培训，提升企业管理人员安全生产能力水平，推动企业做好安全生产规程修订、隐患排查治理等工作，强化企业安全生产主体责任落实。