2022年6月20日9时30分许，在武清开发区天津亿诺装饰工程有限公司修缮闲置厂房过程中发生一起高处坠落事故，致一人死亡。事故直接经济损失约103万元。（不含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，成立了由区应急管理局、公安武清分局、区住房和建设委员会、区总工会等部门组成的天津亿诺装饰工程有限公司“6·20”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查分析工作，并邀请北辰区区政府派人参加调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

天津亿诺装饰工程有限公司，成立于2011年2月10日，法定代表人为张某东。经营范围装饰装修工程、建筑智能化工程、消防工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、园林绿化工程、土木工程、道路工程、土石方工程、体育场地设施安装工程、给排水工程、水暖安装工程、机电设备安装工程、幕墙安装工程、门窗安装工程、建筑工程设计、施工；断桥铝塑钢门窗、防水保温材料、钢结构件销售；广告牌、标识安装；劳务服务（限国内）。具有建筑装修装饰工程专业承包贰级资质。

（二）相关业务情况

2021年12月6日，天津奥克斯电气有限公司（甲方）与天津亿诺装饰工程有限公司（乙方）签订了《天津奥克斯电气厂房（21幢厂房+1幢宿舍楼）提升改造工程合同》，主要工作为修补更换屋顶彩钢板。承包方式：包工包料，综合单价包干，工程量按实结算。

（三）事故厂房情况

奥克斯电气有限公司24#厂房，总建筑面积15522平米，采用框、排架结构，厂房主体结构为单层排架结构+轻型钢梁彩钢板屋面结构体系，主厂房柱顶标高7.7-10米，长约144米，宽约108米。

彩钢板规格：长50米，宽0.82米。

彩钢板更换流程为：先将房顶一张旧彩钢板拆卸后抬到一旁，之后抬一张新的彩钢板铺设到原来位置进行嵌合固定，按照流程依次拆卸安装。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

2022年6月20日，天津亿诺装饰工程有限公司组织工人到奥克斯院内24#闲置厂房，对厂房北侧部分由西向东依次更换彩钢板。

9时30分许，工人们卸下由西向东第6和第7根横梁之间的一块彩钢板后，一同去厂房东侧将新的彩钢板抬至已经卸下空出位置的彩钢板处，王某勇在放置彩钢板时，不慎踩到了缺少彩钢板的岩棉上，岩棉受力撕裂，导致其从撕裂处漏下（图1），坠落至地面（高约10米）受伤，经120送至武清区人民医院抢救无效宣布死亡。

图1 事故发生点位

（二）事故上报情况

事故发生时间为2022年6月20日9时30分许，天津亿诺装饰工程有限公司负责人张某东于事故发生后10时许得知事故情况。当日16时40分，武清区应急管理局接到事故情况报告。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

此次事故造成一人死亡。死者：王某勇，男，44岁，身份证号：3724021978XXXXXX31，户籍：山东乐陵人。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定，事故直接经济损失约103万元（不含事故罚款）。

四、事故技术原因分析及事故性质

（一）直接原因

王某勇在厂房房顶作业时，未按照规定佩戴安全帽和安全绳，脚下踏空，致使从高处坠落，是事故的直接原因。

（三）间接原因

天津亿诺装饰工程有限公司，施工现场安全管理不到位，未能有效督促员工正确佩戴使用安全帽、安全绳等安全防护措施；对员工安全生产教育培训不到位，导致从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉相关安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能；对人员管理缺失，安排未取得特种作业资格（高处作业证）人员进行高处作业。

（三）事故性质

经调查组认定，天津亿诺装饰工程有限公司“6·20”一般高处坠落事故为一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和单位的处理意见

（一）对有关人员的处理意见

王某勇，系天津亿诺装饰工程有限公司雇佣员工，未按照规定佩戴安全帽和安全绳，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，是事故的直接责任人，鉴于已于事故中丧生，建议免于追究其责任。

张某东，系天津亿诺装饰工程有限公司法定代表人，对现场作业人员管理不到位，落实相应制度不严格，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除施工作业的事故隐患；事故发生后，未能及时上报事故；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）、（六）项的规定“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）及时、如实报告生产安全事故。”，对事故负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”，建议由武清区应急管理局给予其上年年收入百分之四十的罚款；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款“生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款”的规定，建议由武清区应急管理局给予其上年年收入百分之六十的罚款；综合以上情况，建议由武清区应急管理局合并处罚，给予其上年年收入百分之一百的罚款，共计5.4万元。

（二）对有关单位的处理意见

天津亿诺装饰工程有限公司，未严格落实安全生产主体责任，现场管理缺失，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；对从业人员安全生产教育和培训不到位，从业人员缺少必要的安全生产知识；特种作业人员上岗作业前未取得相应资格。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”、第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”及第三十条第一款：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”，建议由武清区应急管理局给予其32万元的罚款。

六、防范措施建议

（一）天津亿诺装饰工程有限公司，认真汲取事故教训，建立和完善相应安全生产管理制度，加强现场作业管理，监督和管理从业人员按照规定佩戴、使用劳动防护用品，强化人员管理，保证特种作业人员持证上岗，做好安全事故隐患排查检查，及时消除事故隐患，杜绝类似事故的发生。

（二）武清区住建委，要深刻汲取事故教训，加大行业监管力度，加强宣传，督促企业加强培训教育，提高各装修公司施工安全意识，监督施工现场严格落实各项防范措施，避免施工事故的发生。

（三）武清区开发区管委会，要深刻汲取事故教训，充分认识当前安全生产形势，举一反三，发挥自身的属地监管职能，对辖区内各类建筑施工作业加强管理，对厂房库房提升改造及装修工程加强巡查检查，及时发现隐患，督促整改，杜绝违法违规行为的发生，预防事故的再次发生。