2022年7月16日13时50分左右，在傲锐汽车部件（上海）有限公司天津分公司，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。直接经济损失约173万元（不含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，成立了由区应急管理局、公安武清分局、区总工会等部门组成的傲锐汽车部件（上海）有限公司天津分公司“7·16”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查分析工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

事故单位名称：傲锐汽车部件（上海）有限公司天津分公司，负责人：唐某峰，企业类型为：外商投资企业分支机构，统一社会信用代码为：91120222300676053A，注册地：天津市武清区京滨工业园民惠道3号。经营范围：设计、生产、汽车地毯、声学元件和其它汽车饰件，销售自产产品。

（二）事故机器情况

设备名称：3D发泡机，发泡架的外形约为：2500*1600*1500mm，模具采用3面导向，操作侧无导柱，上模铸铝模仁，模具本体上无隔热板。下模为凹模，上模为凸模。采用两侧气缸翻转，下支架采用气囊控制升降运动。光栅距离模架操作侧的边缘260-280mm，现场勘测距离操作台内侧约420mm。上下模合模的压力约为300公斤。

操作流程：打开压缩空气阀门，打开模温机开关--将发泡模具打开，在上下模表面均匀喷脱模剂后吹干--扳动排气开关--按“开始”按钮，开始发泡--发泡完成后，模具完全打开，将发泡件取下，修剪产品边缘的毛边及去除废料--在零件上粘贴标签，将零件放到包装器具里，摆放整齐。

二、事故经过及应急救援情况

2022年7月16日8时左右，张某、田某云、李某三人在4号发泡机工位制作汽车发泡隔音垫，其中张某是机台长，负责操作发泡机，田某云与李某负责修剪产品边缘的毛边及去除废料。

当日13时50分左右，李某与田某云二人正在距离发泡机约3米处修剪产品边缘的毛边及去除废料，此时，李某抬头发现张某半跪在发泡机操作侧，头部被挤压在上模与下模之间。

李某立即呼喊3号发泡机操作工王某台。王某台赶到事故现场后，立即把发泡机调到手动模式，按下原点按钮，此时，上模打开，返回原点。其他员工将张某从机器里抬出，待120赶至现场，张某经抢救无效宣布死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

此次事故造成一人死亡。死者：张某，男，39岁，身份证号：1202221983XXXXXX11，户籍：天津武清人。

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失约173万元（不含事故罚款）。

四、事故技术原因分析及事故性质

（一）直接原因及主要原因

因现场监控缺失，且无直接目击证人，事故调查组结合发泡机操作流程、现场状况、有关人员询问情况，经综合分析认定事故直接原因为：

张某，违反《发泡机安全操作规程》第二项第4条：“身体进入模具开档内时，必须切断电源。”的规定，在未切断电源的情况下，身体即进入发泡机开档内，头部受到发泡机上下模挤压是该起事故的直接原因。

（二）间接原因

傲锐汽车部件（上海）有限公司天津分公司，日常安全生产监管不到位，对员工违规操作的隐患问题，未能采取有效的制度和技术措施进行管理，未能督促指导员工严格按照《发泡机安全操作规程》进行操作，事故隐患排查检查有漏洞，日常安全检查“宽松软”，对员工的违规行为督促不严；未对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证安全设备正常运转，在人员穿过光栅后，机器设备仍能正常运转；安全生产培训教育不实不细，导致员工对操作过程中安全事故隐患认识不足，安全意识淡薄，对自身违规行为麻痹大意。

（三）事故性质

事故调查组认定，傲锐汽车部件（上海）有限公司天津分公司“7·16”一般机械伤害事故为一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和单位的处理意见

（一）对有关人员的处理建议

张某，系吴桥瑞吉人力资源有限公司武清分公司派遣至傲锐汽车部件（上海）有限公司天津分公司的员工，操作发泡机时，在未切断电源的情况下，违规进入模具开挡内，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大事故责任罪，鉴于在本次事故中已死亡，建议免于追究其刑事责任。

黄某斌，系傲锐汽车部件（上海）有限公司天津分公司现场主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”，建议由区应急管理局给予其上年收入百分之四十的罚款，共计4.896万元。

（二）对有关单位的处理意见

傲锐汽车部件（上海）有限公司天津分公司，未按照规定对从业人员进行安全生产教育培训、未保证安全设备正常运转、未采取有效的技术和管理措施，及时发现并消除事故隐患等问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第三十六条第二款：“生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字”及第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”，建议由区应急管理局给予人民币36万元罚款的行政处罚。

京滨工业园，在日常督促检查企业安全生产工作不够细致深入，对事故隐患排查缺少动真碰硬的韧劲，未能排查出傲锐汽车部件（上海）有限公司天津分公司存在的事故隐患，导致事故的发生，建议由区安委会负责人对京滨工业园负责人及分管负责人进行安全生产警示约谈。

六、防范措施建议

（一）傲锐汽车部件（上海）有限公司天津分公司要深刻汲取事故教训，针对事故暴露出来的问题，对发泡机安全防护措施进行改进完善，从技术上避免因员工违规操作造成的生产安全事故；要组织开展全体员工的安全警示培训，提高全体员工安全意识，强化对生产工艺过程危险源的辨识能力和应急处置能力，避免类似事故的发生。

（二）京滨工业园要认真汲取事故教训，举一反三，充分认识事故的偶发性和必然性，在辖区范围内，开展警示教育培训，提高辖区内各企业的重视程度；加大隐患排查检查力度，对机加工企业进行诊断，督促企业严格遵守相应法律法规及标准规范，完善安全防护措施，预防各类事故的发生。