一、基本情况

2021年4月8日,武清区下朱庄街道农于道天和路交口西南侧花乡家园80号楼西侧长电梯井底坑中发现一名工人死亡,事发地名称为花乡家园54-80号楼项目,目前处于现场施工未交房阶段。该项目由天津市花千里房地产开发有限公司开发建设,由德才装饰股份有限公司承包该项目室内装修工程,后劳务分包给浙江高扬建筑劳务有限公司青岛分公司进行具体施工。该电梯由天津恒博宇机电设备安装有限公司安装维保,并委派电梯专用司机负责开梯。相关电梯已进行安装监督检验,结论为合格,有效期至2022年1月。

2021年4月13日天津市武清区市场监督管理局依据《特种设备事故报告和调查处理导则》的要求,向武清区人民政府请示成立本次事件调查组,经4月15日批准后开展本次调查。

二、相关单位及电梯基本情况

(一)天津市花千里房地产开发有限公司(以下简称“花千里房地产”),为花乡家园项目的开发建设单位。成立于2010年12月22日,住所:天津市武清区下朱庄街京津公路东侧华北城C区15栋。经营范围:房地产开发,商品房销售,自有房屋租赁,物业服务。统一社会信用代码:911202225661292253。2021年1月8日与天津恒博宇机电设备安装有限公司签订《天津家天下二期电梯开梯维修管理合同》,与德才装饰股份有限公司签订《天津花样年家天下项目二期二标段精装修工程施工合同》。

(二)德才装饰股份有限公司(以下简称“德才装饰”),为花乡家园项目的室内装修承包单位。成立于1999年08月26日,住所:青岛市市南区香港中路169号。经营范围:建筑工程、市政工程的设计与施工;建筑装饰装修工程等。统一社会信用代码:913702007180133454。取得了由山东省住房和城乡建设厅颁发的建筑业企业资质证书,证书编号为D237018194,资质及等级为电子与智能化工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑幕墙工程专业承包壹级和古建筑工程专业承包壹级,资质有效期至2021年12月31日。与浙江高扬建筑劳务有限公司青岛分公司于2020年12月28日签订了《天津花样年家天下项目二期二标段精装修工程》分包合同。

(三)浙江高扬建筑劳务有限公司青岛分公司(以下简称“浙江高扬”),为花乡家园项目的室内装修分包单位,是本事件中死者的工作单位。成立于2014年04月22日,营业场所:青岛市李沧区京口路28号2号楼17层1902号。经营范围:建筑劳务分包,建筑设备租赁。统一社会信用代码:91370213097968754G。取得了由义乌市住房和城乡建设局颁发的建筑业企业资质证书,证书编号为D333092893,资质及等级为施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级,资质有效期至2021年6月30日。与德才装饰股份有限公司于2020年12月28日签订了《天津花样年家天下项目二期二标段精装修工程》分包合同。

(四)天津恒博宇机电设备安装有限公司(以下简称“恒博宇机电”),负责维保花乡家园项目电梯。成立于2012年04月18日,住所:天津市东丽区华明工业园区华丰路6号A座1号楼5207。经营范围:机电设备安装、电梯及配件安装、维修、养护、销售等。统一社会信用代码:911201105929359924。具有曳引与强制驱动电梯、自动扶梯与自动人行道、其他类型(杂物电梯)电梯的安装、维修A级许可证,有效期至2021年10月27日,编号:TS3312248-2021。2021年1月8日与天津市花千里房地产开发有限公司签订《天津家天下二期电梯开梯维修管理合同》。

(五)本次事件电梯是武清区下朱庄街道农于道天和路交口西南侧花乡家园80号楼西侧长电梯,制造单位:通力电梯有限公司,型号KONE  MonoSpace,产品编号:1137029925,注册代码:31101201142021040065,开发建设单位为天津市花千里房地产开发有限公司,最近检验日期为2021年1月5日,有效日期至2022年1月。

三、事发经过及应急救援情况

根据花千里房地产、德才装饰、浙江高扬、恒博宇机电等相关人员的询问笔录及公安局武清分局提供的调查情况得知:2021年4月8日早晨6点30分左右,死者连俊岭及其另外两名工友(连栋梁、杨振兴)在汽车内收拾完干活工具后,连栋梁继续收拾车内工具,杨振兴(在前走)、连俊岭(在后走)前往80号楼12层干活,连俊岭距离杨振兴200米左右,杨振兴先进入80号楼,称由于电梯没开,走楼梯上到12楼干活。连栋梁收拾完车内工具后,想驾车前往另外一个工地干活,但汽车发生故障,随后电话联系连俊岭排除汽车故障,但连俊岭的电话始终处于无人接听的状态,后联系单位领导浙江高扬薛建军一起寻找连俊岭。在整个工地寻找完毕都没有找到连俊岭的情况下,几人分开寻找连俊岭,薛建军通过80号楼地下电梯门缝发现电梯井底部躺着一个人,疑似连俊岭,随后找到电梯管理人员用专用钥匙打开电梯门后,确定电梯井底部躺着的人就是连俊岭,随后,连俊岭被工友及亲属抬至80号楼一层大厅内,而后拨打120,同时,拨打110报警。9时50分许,下朱庄派出所接110指令称:在天津市武清区下朱庄街花乡家园80号楼有人从1楼摔下来了,民警贾大鹏、曹家豪,迅速出警赶赴现场处置,到达现场后,发现有120急救医生正在80号楼一楼大厅内对伤者进行检查,而后医生告知民警及家属人已死亡。花千里房地产项目经理苏攀、德才装饰现场负责人李莹莹等人陆续相继赶到了事发现场。

四、人员伤亡及善后处理情况

死者连俊岭,男,43岁,汉族,河北省邯郸人,居民身份证号:130434XXXXXX2915,浙江高扬建筑劳务有限公司青岛分公司瓦工,与公司于2021年4月5日签订了《劳务用工合同》,接受了公司三级安全教育培训、培训考核及瓦工安全技术交底,并签订了《安全生产承诺书》。公安武清分局根据尸表检验,死者损伤集中分布在尸体一侧,左腰部类圆形损伤与电梯井内缓冲柱截面形态相似,故分析高坠可以形成上述损伤。同时未发现死者尸体上受到工具造成的暴力打击及机械性窒息征象。

2021年4月10日,浙江高扬建筑劳务有限公司青岛分公司

与家属签订了赔偿协议书,一次性付清赔偿150万元并完成后续处置。该起事件善后赔偿工作已妥善处理。

五、天津市特种设备监督检验技术研究院技术分析报告

现场将公安部门提供的当事人的三角钥匙(公安部门已认定此钥匙属于当事人)和电梯专业人员提供的专用三角钥匙进行比对,并且经现场电梯专业人员指认,当事人的三角钥匙不是事发电梯原厂配备的三角钥匙。用当事人的三角钥匙进行多次层门开锁试验,发现该三角钥匙均能在单人操作的情况下顺畅的打开层门。非电梯专业人员进行上述操作,属于非正常使用电梯设备的行为。

通过现场对该电梯有坠落、进入井道和底坑风险的相关位置、部件和对应的保护功能逐一进行技术勘察、试验及综合分析得出结论:该电梯设备在正常使用的情况下,不具有发生人员坠落或进入井道、底坑的可能性。

六、相关单位安全管理履责情况

(一)天津市花千里房地产开发有限公司安全管理履职情况

该公司落实安全主体责任,建立健全安全生产责任制,设置了安全管理机构,制定了特种设备安全管理制度,配备电梯管理人员,定期进行周安全检查,召开安全生产领导小组会议,组织进行安全生产工作情况考核,并按照规定完成特种设备应急演练及电梯日常巡查。督促承包企业落实安全管理职责,已经履行了开发建设单位的安全管理职责。

(二)德才装饰股份有限公司安全管理履职情况

该公司组织制定了安全管理制度,建立健全了各岗位安全管理责任制,并严格落实上述安全管理制度,定期开展隐患排查,对相关员工进行安全培训。该公司已经履行了安全管理职责。

(三)浙江高扬建筑劳务有限公司青岛分公司安全管理履职情况

该公司建立健全安全管理制度,建立健全各项安全生产责任制,组织制定并落实各项安全管理制度,按照要求对作业人员进行了公司三级安全教育培训、培训考核及安全技术交底,并签订了《安全生产承诺书》,该公司已经履行了安全管理职责。

(四)天津恒博宇机电设备安装有限公司安全管理履职情况

该公司建立了安全管理制度,按照要求对电梯维保人员、现场电梯司机进行了安全培训,并形成记录。按照《电梯维护保养规则》的要求定期对现场电梯进行维护保养,并提供了维保记录,电梯维保人员张开、刘志强均持有T类电梯维保作业人员证,均在有效期内。现场电梯司机提供开梯服务,严禁现场施工人员私自使用电梯。电梯维保资质包括:曳引与强制驱动电梯的安装、维修A级资质,有效期至2021年10月27日。该公司已经履行了安全管理职责。

七、原因分析及性质

(一)本次事件直接原因

连俊岭使用私自配制的三角钥匙打开电梯厅门,是导致本次事件发生的直接原因。

(二)本次事件主要原因

连俊岭安全意识淡薄,未遵守接受公司安全培训时候的规定要求,对电梯危害的安全意识不够。是导致本次事件发生的主要原因。

综上所述,本事件是一起由于安全意识淡薄,使用私自配制的三角钥匙打开电梯厅门而发生的意外坠入电梯井底坑事件。

八、责任认定及处理意见

(一)相关单位的责任认定及处理建议

相关单位已经履行了各单位安全管理职责,本次事件属于意外坠落事件,不属于特种设备事故,建议不予处罚。

(二)相关责任人的责任认定及处理建议

连俊岭安全意识淡薄,使用私自配制三角钥匙打开电梯厅门而发生意外坠入电梯底坑,应对该起事件负全部责任。鉴于其在本次事件中死亡,不予追究其责任。

九、防范措施建议

(一)各单位要认真吸取本次事件教训,举一反三,禁止建设项目内非专业人员私自配制并使用电梯三角钥匙的不安全行为,严格落实施工现场安全检查制度,强化一线安全管理监管力量,避免类似事件的再次发生。

(二)加强现场施工人员作业行为的管理,及时发现施工人员能力和安全知识的缺陷,并以此案例进行安全警示教育,加大安全生产工作的宣传力度,以血淋淋的教训切实对施工人员内心产生触动,促使其抛弃侥幸心理,切实提高施工人员的风险观念、增强风险意识。

(三)建筑行业主管部门要加强督导检查,严把施工安全关口,坚持红线思维,底线思维,主动作为,抓好风险分析研判、摸准弄清本辖区、本行业领域容易发生风险的关键点,重点环节、分类制定管控措施,通过召开约谈警示会、强化执法和上门服务指导等多种手段杜绝类似事件的发生。