2021年1月3日9时40分许，天津泽尔科技有限公司成型车间内发生一起一般机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约96万元（不含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，成立了由武清区应急管理局、公安武清分局、武清区总工会等部门组成的天津泽尔科技有限公司“1·3”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查分析工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。

一、事故单位基本情况

事故单位名称：天津泽尔科技有限公司，企业类型：有限责任公司；统一社会信用代码：911202225897643951；注册地：天津市武清区石各庄镇石北村；注册资金：500万元；法定代表人：屈连峥；经营范围：节能环保技术开发、咨询服务、转让，轻质建筑材料、塑料制品、纸制品加工、销售，道路普通货物运输。

二、事故经过和应急救援情况

2021年1月3日9时许,在天津泽尔科技有限公司成型车间二层机台EPS成型机（由西向东数第六台）下方捡拾成品泡沫盒的工人尹志平，发现挤出的部分产品有瑕疵，随将此问题反馈至EPS成型机操作工王建成（死者）。王建成从成型车间走到空压机房，之后返回至成型车间二层机台。随后该EPS成型机停止运转。尹志平从机台下方看见王建成在机器脱模框内站立，随后离开车间。

9时40分左右，尹志平再次回到车间，发现王建成依然在脱模框内站立，便告知转运工王成江。王成江赶到二层机台成型机处，发现王建成被挤压在了脱模框内。王成江立即跑下二层机台，大声呼救。在发料车间上料的工人李泽亮，闻讯迅速赶到二层机台，按下设备急停，将王建成救出。随后企业负责人屈连峥开车将王建成送往区人民医院救治，后经抢救无效死亡。

事故上报情况：事故发生时间为2021年1月3日9时40分许，天津泽尔科技有限公司负责人屈连峥于事故发生后第一时间得知事故情况，并未及时向有关安全生产监督管理部门上报事故情况。当日14时55分许，武清区应急管理局接石各庄镇电话转报事故信息，赶赴现场后，查证事故属实。该起事故属于迟报情形。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

此次事故造成一人死亡。死者，王建成，男，52岁，满族，河北承德人，身份证号：132626XXXXXX1512。事故直接经济损失约96万元（不含事故罚款）。

四、事故发生的原因及事故性质

（一）事故原因

王建成违规操作，在设备未停机，脱模框半自动运转的情况下，进入脱模框内，致使受到脱模框搂板挤压是造成本次事故的直接原因。

教育培训不够，缺乏安全操作知识是造成本次事故的主要原因。

（二）间接原因

1.天津泽尔科技有限公司，未严格落实企业安全生产主体责任，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实记录安全生产培训教育情况。未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。未严格落实隐患排查治理制度，安全检查缺失，未对安全生产状况进行经常性检查，未能及时发现和消除王建成操作设备过程中违章作业的事故隐患。

2.石各庄镇人民政府，监督检查辖区内企业安全生产工作不够深入,未能严格督促天津泽尔科技有限公司落实安全生产主体责任和相关安全生产管理制度。

（三）事故性质

经调查认定，天津泽尔科技有限公司“1·3”一般机械伤害事故为一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和单位的处理意见

（一）对有关人员的处理建议

王某某，违反操作规程 ,在设备运转时进入危险区域,是事故的直接责任人,鉴于王建成已于事故中丧生,建议免于追究其责任。

屈某某，系天津泽尔科技有限公司法人代表、总经理，未及时报告生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（七）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：及时、如实报告生产安全事故”及《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款第（二）项“单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款“生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款”的规定，建议区应急管理局给予屈连峥上一年年收入60%的行政处罚，共计3.6万元。

（二）对有关单位的处理意见

1.天津泽尔科技有限公司系事故责任单位，安全生产教育和培训不到位，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未严格落实隐患排查治理制度，安全检查缺失，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 ”第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议区应急管理局对其处以22万元人民币的罚款。

2.石各庄镇人民政府日常监督检查安全生产工作不实不细,未能按照《武清区人民政府关于进一步明确和规范安全生产工作职责的意见》 (武清政[2016] 40号)严格落实相应职责。建议由区应急管理局对石各庄镇人民政府相关负责人进行约谈。

六、防范措施建议

（一）天津泽尔科技有限公司

1.要深刻吸取事故教训，针对此次事故在全厂范围内开展警示教育，按照培训计划定期开展安全生产培训教育，并将培训情况如实记录。

2.严格落实企业安全生产主体责任，组织全体员工层层签订安全生产责任书，加强对企业安全生产责任制的培训教育，切实提高安全责任意识。

3.严格按照相关法律、法规的规定,加强对从业人员预防机械伤害事故的专业培训,督促现场作业人员严格执行本单位制定的安全操作规程和规章制度,杜绝作业人员“三违”行为的发生。

4.建立健全符合企业实际的事故隐患排查制度，严格按照制度规定加强对公司作业现场的督促、检查工作,及时发现并消除作业现场各类安全隐患,避免类似事故再次发生。

（二）石各庄镇人民政府

深刻吸取事故教训，以此次事故为警为戒，对辖区内企业开展警示教育培训，提升辖区企业对安全生产工作的重视程度；加强法律法规的宣传贯彻，切实改善企业对事故上报程序的认知；加强安全监管，全面开展生产安全事故隐患大排查大检查工作，注重事故隐患的整改，做到举一反三，避免类似事故的发生。