2023年，我局紧紧围绕“法治政府”建设要求，以提升行政执法规范性建设为重点，依法依规开展行政执法工作。现将本年度行政执法工作总体情况报告如下：

一、基本情况

（一）行政执法人员情况

全面实行行政执法人员持证上岗和资格管理制度，按要求做好全国统一行政执法证件换发和申领工作，本年度现有行政执法人员11人。组织全体执法人员按时参加各级执法培训及考试，积极学习公共法、专业法等内容，全面提高医保领域执法能力和水平。

（二）行政执法年度计划完成情况

在年初制定了医保领域行政执法工作计划，目前已按照计划完成。

（三）行政执法案件情况

今年以来，通过“双随机、一公开”、专项检查和日常巡查等方式，已按计划完成检查任务，行政执法人员履职率100%，

监督检查共发现9家医保定点医药机构存在医保违法违规问题，其中依据医保服务协议处理2家，下达责令整改通知书1家，作出行政处罚6家。

二、主要工作措施及成效

（一）制度的建立和落实情况

1.《中华人民共和国行政处罚法》落实情况

《中华人民共和国行政处罚法》是我国行政管理领域的一项重要法律法规，对规范和加强行政处罚工作具有重要意义。我局通过邀请律师授课、参加市级、区级培训、执法人员以案释法等多种方式，组织行政执法人员学习、贯彻、落实行政处罚法，提高执法人员对处罚方式的适用性和合理性的认识，做到行政处罚决定的依据和程序符合法定要求，确保公民和法人的合法权益得到有效保护。

2.行政执法“三项制度”落实情况

落实行政执法公示制度，一是局按照权责清单，主动公开行政执法主体、权限、依据、程序等信息；按照“双随机、一公开”要求，公开检查计划，两库一清单等。二是在执法过程中，履行了公示责任，亮明执法证件、告知执法内容和出具执法文书等。三是依托行政执法监督平台、政务公开平台向社会公示执法结果等信息。

落实执法全过程记录制度，一是在执法活动中能够做到收集和保存证据。二是采用文书、拍照、执法记录仪记录等方式，在监督检查、调查取证、审核决定、送达执行等进行全过程跟踪记录。三是在执法程序中告知当事人享有的陈述权和申辩权以及依法提起行政复议和行政诉讼的救济途径，并在执法文书充分体现。

落实重大执法决定法制审核制度，一是重大执法决定法制审核全覆盖。二是落实未经法制审核或审核未通过不得作出行政执法决定的原则和要求。

3.行刑衔接制度落实情况

我局遵照执行市医保局公安局印发《关于加强欺诈骗取医保基金违法犯罪案件查处和移送工作的实施意见》，并建立了区医保局、区卫生健康委、区市场监管局、公安武清分局等七部门的联席会议机制，统筹研究打击欺诈骗取医保基金行为的专项行动。行政执法人员按照相关要求，在行政执法监督平台一般程序中对行刑衔接信息进行了规范录入。

4.行政裁量权基准制度落实情况

规范行政裁量权是全面落实依法治国基本方略、建设法治政府、促进依法行政的基本要求。我局参照执行《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》，做到严格规范公正文明执法。

（二）重点执法工作开展情况

1.开展打击欺诈骗保专项整治行动

我局联合公安、卫健、市场监管等七部门制定了《2023年武清区医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》并印发各定点医药机构。经局党组研究通过，设立武清区2023年打击欺诈骗保专项整治行动工作专班，组建监督检查小组，对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。

2.开展“双随机、一公开”抽查检查

为进一步推进“双随机、一公开”监管工作，提高执法监管效能，我局同区“双随机、一公开”联席会议办公室进行了充分的沟通，在原《武清区2023年部门联合双随机抽查事项清单》的基础上，补充制定了对辖区医保定点医疗机构的“双随机、一公开”抽查检查计划。我局牵头组织区卫健委、区市场局对医保定点医疗机构、零售药店开展抽查检查，及时完成对目标机构的抽查检查任务、检查结果的公示、存在问题的后处理等工作。

3.跨区域联合执法情况

在市医保局统一部署下，10月，我局配合北辰区飞行检查组完成对我区的飞行检查；11月，我局组建飞行检查组赴南开区开展飞行检查。跨区域飞行检查依托数据优势、专家优势，对被检区医保定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医保基金收支和使用等情况进行监督检查，成效显著。

（三）执法方式创新情况

1.开展宣传培训，营造良好执法环境

一是为促进新增定点机构尽快熟悉医保政策和医保业务操作，进一步规范医疗服务行为，我局组织开展“春日护苗”行动，对全区新增医保定点医药机构开展日常督导检查、业务培训和警示教育。

二是开展“医保基金监管集中宣传月活动”，通过微信公众号、微博客户端宣传造势，营造医保基金监管集中宣传月宣传氛围。充分利用电视、公众号、led显示屏等多种媒体多种方式宣传医保政策以及相关法律法规，并在医保经办窗口、医疗机构、零售药店等场所大厅循环播放宣传片，向群众开展宣传。

三是开展医保普法进乡村活动，先后在东蒲洼、下朱庄、黄花店等街镇，面向群众开展宣传，解读医保条例与群众的关系，帮助群众树立医保基金就是自己的救命钱、保命钱的观念，引导群众积极举报医保违法行为。

四是专题开展培训活动，结合本年度我区医保检查及市级飞行检查发现的问题，与医保分中心、区卫健委共同组织召开公立医疗机构医保专题培训会以案释法、以案促改，着力构建“不敢骗”“不能骗”“不想骗”的医疗保障生态环境。

2.优化行政执法，推行非强制性执法手段

在行政执法活动中，积极采取说服教育、劝导示范、警示告诫、指导约谈等非强制性方法，防止“重事后查处、轻事前预防”和“以罚代教、以罚代管”，在执法检查过程中，发现医保违规行为及时予以纠正，给予专业性指导，进一步提升管理效能和管理水平。

（四）执法队伍建设情况

为进一步加强医保基金监管工作，提高行政执法人员的专业能力和监管水平，确保医保基金的安全运行和合理使用，我局多次组织开展执法人员培训。

3月，邀请我局法律顾问对执法人员开展以案释法活动，通过选取发生在身边的、具有一定社会影响性的典型案例，解读医保法律法规、剖析案情，找出执法程序上的不足，汲取经验教训，警示执法人员在执法过程中必须文明执法、规范执法、严格执法，并引领执法人员善用法治思维、适时选用柔性执法的方式，提高对现场发生问题的处置能力。

5月，组织执法人员参加国家医保局开展的“医疗保障法治专题培训”，司法部袁雪石处长、最高人民法院王晓滨法官和北京中茂律师事务所田卫华律师进行了授课，深入讲解医保领域行政处罚相关理论和实务、行政应诉重点难点问题及实务以及医保领域行政复议和应诉实务和案例。

8月，组织执法人员赴天津大学参加市医保局组织的“2023年度医保基金监管能力提升培训班”，培训围绕医疗保障基金监管业务、行政执法程序讲解、行政执法证据收集与使用、2023年度医保基金飞行检查准备等方面进行授课。

（五）执法监督情况

执法监督机构设在局综合办公室，持续推动行政执法“三项制度”落实到位，在区政务公开平台，及时主动公开执法信息。不断梳理各项制度措施，明确行政执法程序和执法流程，并设立行政执法监督举报电话。

通过请教法律顾问、实地借鉴学习、参与案卷评查等途径，全面提升案卷质量。

举办第二届医保基金社会监督员聘任活动，充分发挥社会各界监督力量，建立健全我区医疗保障工作的社会监督机制，在守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，同时对行政执法行为进行监督。

三、存在的问题

行政执法人员特别是信息专业和医疗专业的复合型人才缺乏，还有待于进一步充实壮大。我局现有行政执法人员11人，相对于我区医保定点医药机构逐年增加的底数来说，行政执法队伍力量薄弱，执法监管能力还有待改进提升。

四、下一步工作安排

1.全面提升行政执法人员能力素质

深入践行习近平法治思想，正确把握政治方向，严格遵守政治纪律，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。充分发挥党建引领作用，调动和激发党员干部在行政执法工作中的积极性和创造性。通过参加法治专题培训、旁听庭审、以案释法等方式，提升行政执法人员运用法治思维和法治方式解决问题、化解矛盾的能力，不断充实执法人员知识储备和业务素养。

2.加大对重点领域行政监督检查力度

紧盯医保基金使用的“重点环节”和关键岗位，深挖彻查欺诈骗保等违纪违法问题，始终保持打击欺诈骗保高压态势。进一步加强对医保定点医药机构的监督管理，加强日常监管和巡查，从源头上预防和化解违法风险。

3.加大宣传普法工作力度

扎实有效地开展“八五”普法，积极组织干部和执法人员进行法律法规宣传教育，切实加大普法、学法、用法力度。结合“医保基金监管集中宣传月”，以定点医药机构、镇街、社区为宣传“主阵地”，深入解读医保相关法律法规及政策规定，不断增强人民群众共同维护医保基金安全的意识，不断增强定点医药机构和参保人员的法治意识。

武清区医疗保障局

2023年12月28日