医疗保障基金是人民群众的救命钱，打击欺诈骗保维护基金安全是医保工作重要的政治任务。2022年，我局紧紧围绕“法治政府”建设要求，在区委、区政府和市医保局坚强领导下，紧紧围绕以打击欺诈骗保为目标，以提升行政执法规范性建设为重点，依法依规开展行政执法工作。现将2022年行政执法工作总体情况报告如下：

一、基本情况

（一）制度的建立和落实情况

通过不断总结医保基金监管工作中好的经验做法、存在的不足，我局逐步健全完善医保基金监管工作制度，对行政执法的受理、立案、调查、处理决定、送达执行、数据上传、案卷归档等环节进行规范，避免案件处理畸轻畸重，过罚不当的情况发生。

组织执法人员开展《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》等法律法规的学习2次，同时结合上级文件要求在学懂弄通做实上下功夫；多次组织执法人员参加市级提高医保基金监管能力建设培训会，提高执法人员的业务能力和综合素质。

按照全面依法治区和法治政府建设相关工作要求，严格落实法律顾问制度，聘请律师作为我局法律顾问，为重大决策及行政处理决定提供法律意见。严格限定和规范自由裁量权行使，本年度三起行政处罚均开展了法制审核。我局遵照执行市医保局市公安局印发《关于加强欺诈骗取医保基金违法犯罪案件查处和移送工作的实施意见》，并建立了区医保局、区卫生健康委、区市场监管局、公安局、医保武清分中心五部门的联席会议机制，统筹研究打击欺诈骗取医保基金行为的专项行动。目前，我局无相关移送案件。

落实行政执法公示制度。一是按照权责清单，主动公开行政执法主体、权限、依据、程序等信息；二是按照“双随机、一公开”要求，公开了检查计划，“两库一清单”等；三是在执法过程中，亮明执法证件、告知执法内容和出具执法文书等；四是依托行政执法监督平台，录入执法主体、执法人员、执法对象、执法类别、执法结果等；五是行政处罚的执法决定在作出后的7个工作日内向社会公示。

落实执法全过程记录制度。一是在执法活动中规范收集和保存证据；二是采用文书、拍照、执法记录仪记录等方式，在监督检查、调查取证、审核决定、送达执行等环节全过程跟踪记录，做到执法全过程留痕和可回溯；三是在执法程序中告知当事人享有的陈述权和申辩权以及依法提起行政复议和行政诉讼的救济途径，并在执法文书充分体现。

落实重大执法决定法制审核制度。一是进一步完善了重大行政执法决定法制审核目录；二是遵循未经法制审核或审核未通过不得作出行政执法决定的原则和要求，做到法制审核全覆盖。

（二）重点执法任务完成情况

1.完成全覆盖检查任务。一是加强组织领导。成立专项整治工作领导小组，建立联合检查工作专班，主要领导亲自抓，分管领导直接负责，统一思想，压实责任，确保专项整治行动取得实效。二是强化社会监督。持续加强宣传引导，拓宽投诉举报渠道，充分调动社会各界参与医保基金监管的积极性。三是深化部门联动。区医疗保障、卫生健康、市场监管等部门协调联动，抽调骨干力量组成工作专班，完成打击欺诈骗取医保基金专项整治全覆盖检查。

2.违法违规案件的处理。将打击欺诈骗保工作与管理服务有机结合起来，形成“打击是手段，规范是常态”的共识。对存在违法违规行为的医保定点医药机构及时开展警示教育，强化对医保法律法规的学习宣传，督促整改形成工作闭环。及时转发国家和市医保局公示的典型欺诈骗保案件，要求各医保定点医药机构加强内部医保管理，坚决杜绝我区欺诈骗保行为的发生。本次专项整治行动，共发现9家机构存在违法违规问题，其中依据医保服务协议处理2家，下达责令整改通知书4家，作出行政处罚3家。

（三）执法队伍建设情况

1.执法人员管理。我局高度重视执法人员执政上岗工作，明确申请行政执法资格考试的人员应为正式在编工作人员。目前我局共13名执法人员，已在区司法局备案，并录入行政执法监督平台。本年度共组织1名工作人员参加报名、考试，执法证件已发放。

2.执法人员培训。深入贯彻落实习近平法治思想，组织执法人员研究学习《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律法规，多次组织执法人员参加市级培训，进一步提升行政执法水平和行政执法规范性建设；围绕年度普法宣传工作方案，结合“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月活动，组织执法人员对医保定点医药机构及普通群众开展法律法规的宣传。

（四）执法监督职能的发挥

我局深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。通过集中观看警示教育片、开展党员大会、召开全体干部职工大会、廉政谈话、开展谈心谈话等形式开展廉政警示教育，警醒干部职工增强廉洁自律意识。要求行政执法人员要时刻从违法违纪案例中吸取教训，时刻把纪律规矩摆在前，筑牢思想防线，自觉抵制各种诱惑和腐蚀。目前，未接到关于我局行政执法相关的投诉举报。

我局对2019年以来的行政处罚案卷全部进行了评查，查找在实施行政处罚主体、依据、程序、标准、文书、执行和档案管理等方面存在的问题，并抓好整改落实。

二、存在问题

1.专业人才缺乏。我局执法人员缺乏法律职业资格人才，在法律法规适用、法制审核等时专业性稍显不足。监督检查要面临复杂的临床医学、药学、信息等专业领域，我局暂时无法组织临床多学科，及信息化的专业检查队伍，很难发现深层次的问题。

2.执法装备欠缺。目前医保领域执法缺乏必备的服装、车辆等，执法设备没有统一的配备标准，在医疗机构这种特殊场所开展检查时，可能会遇到医生及患者不予配合的情况。

三、下一步工作举措

一是强化执法能力培训。邀请专家针对医保法律法规及监督检查规范性开展培训，进一步提升执法人员执法能力。按照市医保局统一安排，继续做好医保基金监管工作。

二是深入贯彻落实“双随机、一公开”监管措施。我局将在市医保局和区“双随机、一公开”联席会议指导下，进一步做好“双随机、一公开”抽查检查，依法依规履行法定监管职责。

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