2023年10月19日13时40分，在天津市武清区南蔡村镇蔡家坊村北侧的天津启顺鑫钢结构工程有限公司（厂门口牌匾显示，后查明实际事故发生单位为天津凯鼎航钢结构工程有限公司）大车间东跨北侧，一名工人被工字钢砸中后死亡。

依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《特种设备事故报告和调查处理导则》及《特种设备事故报告和调查处理规定》，成立了由区市场监管局、区应急局、公安武清分局、区总工会、南蔡村人民政府组成的天津启顺鑫钢结构工程有限公司“10·19”亡人事件调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查分析工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依据调查处理程序，经现场勘查，调查取证和综合分析，查清了本次事故发生的经过和原因，认定了该事故的性质和相关方的责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。

一、事故基本情况

2023年10月25日，武清区市场监督管理局接到区应急局《关于案件移交的函》，称位于南蔡村镇蔡家坊村北的天津启顺鑫钢结构工程有限公司发生一起亡人事件，由于该事故涉及特种设备，根据相关法律法规，特此移交特种设备安全监察部门调查处理。该事件发生后，经请示区政府批准，武清区市场监督管理局组织成立了天津启顺鑫钢结构工程有限公司“10·19”亡人事件调查组。经过调查，已查明实际事故发生单位为天津凯鼎航钢结构工程有限公司，该事故是一起起重机械吊物过程中因索具原因引起吊物滑落导致一人被挤压死亡的事故。

二、事故相关单位及设备概况

（一）事故相关单位概况

1.天津锦峰商贸有限公司（以下简称“锦峰商贸”），成立于2002年04月01日，住所：天津市武清区南蔡村镇蔡家坊村北侧。经营范围：物业管理、自有房屋租赁、金属结构件制造、加工等。统一社会信用代码：91120222735470927Q。法定代表人：张某峰。企业类型：有限责任公司。该公司为本次事故发生厂房及涉事起重机械的产权单位，将其所有的位于天津市武清区南蔡村镇蔡家坊村北侧的厂房及厂房内的2台起重机械租赁给天津凯鼎航钢结构工程有限公司使用，双方签订了《厂房租赁合同》，合同中约定锦峰商贸不负责涉事起重机械的日常使用管理工作。

2.天津凯鼎航钢结构工程有限公司（以下简称“凯鼎航”），成立于2019年11月21日，住所：天津市武清区南蔡村镇蔡家坊村。经营范围：建筑劳务分包，金属结构制造，建筑用金属配件制造等。统一社会信用代码：91120222MA06W9T30U。法定代表人：赵某祥。企业类型：有限责任公司。该公司为本次事故涉事起重机械的使用单位，负责涉事起重机械的管理维护工作，其与阜城县启恒建筑工程队签订《钢结构制作承包合同》，由阜城县启恒建筑工程队派遣劳动者为其进行钢结构件加工工作。

3.阜城县启恒建筑工程队（以下简称“启恒”），成立于2022年03月01日，住所：河北省衡水市阜城县崔庙镇普乘寺村57号。经营范围：建筑工程、钢结构、销售、安装；劳务分包等。统一社会信用代码：92131128MA7H4R0M0B。经营者：董某娟。企业类型：个体工商户。本次事故中死者马某涛的工作单位。。

（二）设备概况

  设备名称：电动单梁（悬挂）起重机；设备型号：LD；起重量：5吨； 跨距：22.5米；起升速度：8m/min；运行速度：20m/min；制造单位：新乡市东方建筑起重设备有限公司；制造日期：2009年4月；产品编号：09040042；操纵方式：手持遥控器（地面操作）；产权单位：天津锦峰商贸有限公司；使用单位：天津凯鼎航钢结构工程有限公司；使用地点：武清区南蔡村镇蔡家坊村北侧。该起重机械自安装起横梁标注吨位2.8吨以逃避监管，未办理特种设备注册登记，未经法定检验。

三、事故发生过程及应急救援情况

（一）事故发生过程

事故发生过程无人目击，有视频监控但是受像素、距离、光线等因素影响较为模糊，根据对相关人员询问及调用视频监控得知：2023年10月19日13时40分（现场视频监控时间2023年10月19日13时51分40秒），在天津市武清区南蔡村镇蔡家坊村北侧，天津凯鼎航钢结构工程有限公司大车间东跨北侧，马某涛站在矫正机工作平台上被从索具上滑落倾倒的吊车梁构件挤压。

（二）应急救援情况

2023年10月19日13时50分左右，启恒现场负责人樊某贞接到刘某明电话，说是“出大事了，有人被砸到了”，随后樊某贞赶紧从办公室往车间跑，随即看到马某涛被吊车梁压着，立即拨打了120，同时马上组织人进行救援，把马某涛救了出来。警察和救护车于当日14:15前后相继到达，经现场判定马某涛已死亡。

10月25日，启恒与死者家属达成了善后赔偿协议，支付家属赔偿金125万元。赔偿和抚恤等善后工作已完成，未对社会稳定造成影响。用工单位凯鼎航与劳务派遣单位启恒直至被举报时未向属地政府及有关部门报告此次事故。

四、天津市特种设备监督检验技术研究院电动单梁起重机安全性能鉴定报告

1.事故发生时所使用的索具存在设计缺陷，制作质量粗糙，磨损严重，存在被吊运的钢构件从索具钩板上滑脱的可能性。

2.涉事电动单梁起重机存在以下缺陷：卷筒下部的葫芦外壳有被顶撞变形痕迹，电动葫芦导绳器、电气箱外罩缺失，断火高度限位器损坏，起重量限制器缺失，大车运行行程限位器缺失、防碰撞装置缺失，小车运行机构制动力不足，小车运行存在啃轨现象。

3.现场试验时，使用新购置的索具进行吊载试验，未发现涉事电动单梁起重机设备本体存在与重物坠落直接关联的缺陷。（报告编号：津特检2023-16459号）

五、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

事故造成一人死亡。死者马某涛，男，汉族，39岁，身份证号码：省略。事故未造成设备损坏，直接经济损失125万元（不含事故罚款）。

六、事故原因及性质

（一）直接原因和主要原因

马某涛站立位置距离吊车梁构件较近，吊车梁构件从索具中滑落倾倒，是导致其被挤压死亡的直接原因。

马某涛安全意识薄弱，吊运吊车梁构件过程未意识到起重吊装作业风险，缺乏安全操作知识是导致事故的主要原因。

（二）间接原因

1.天津凯鼎航钢结构工程有限公司安全生产主体责任落实不到位。凯鼎航未查验租用起重机械的相关证明文件，使用未经检验的特种设备，未制定特种设备安全管理制度及岗位责任制，未建立起重机械应急专项预案，虽制定了《天车安全操作规程》，但未对被派遣劳动者针对天车及索具进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，未及时发现起重机械及索具存在问题，安全隐患排查不力。

2.阜城县启恒建筑工程队安全生产教育培训制度落实不到位，作为劳务派遣单位未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，造成马某涛使用起重机械时安全意识薄弱。

上述是导致事故的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查、取证、分析，根据技术鉴定单位出具的《安全性能鉴定报告》。事故调查组认为，该事故是一起起重机械吊物过程中因索具原因引起吊物滑落导致人员被挤压死亡的事故。根据TSG 03-2015 《特种设备事故报告和调查处理导则》第2.5.1条（9）中规定，“因起重机械索具原因而引发被起吊物品坠落的事故”，不属于特种设备事故，由于该事故所涉及的起重机械在特种设备目录内，故事故调查组认定该事故为特种设备相关事故。

七、责任认定及处理建议

    （一）马某涛，事故员工，安全意识薄弱，对事故负有主要责任，鉴于其已死亡，不予追究责任。

（二）董某娟，阜城县启恒建筑工程队的经营者，是本单位安全生产工作第一责任人，对被派遣劳动者安全生产教育和培训不到位，导致事故发生。建议区市场监管局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项的规定，处上一年年收入百分之三十的罚款。

事故发生后，启恒经营者董某娟直至被举报时未向属地政府及有关部门报告此次事故,属于瞒报事故。建议区市场监管局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十九条第（二）项的规定，对董某娟处以一万元以上五万元以下罚款。

（三）赵某祥，天津凯鼎航钢结构工程有限公司的法定代表人，是本单位安全生产工作第一责任人，对督促、检查本单位安全生产责任制落实工作不力，对本单位安全生产教育和培训监督不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。建议区市场监管局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项的规定，处上一年年收入百分之三十的罚款。

事故发生后，凯鼎航主要负责人赵某祥直至被举报时未向属地政府及有关部门报告此次事故,属于瞒报事故。同时赵某祥为逃避责任，于事故发生后故意临时关闭现场监控，私自更换起重机械铭牌，故意破坏事故现场，虽其及时向有关部门说明情况未造成进一步影响，但性质仍较恶劣。建议区市场监管局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十九条第（二）项的规定，对赵某祥处以一万元以上五万元以下罚款。

（四）阜城县启恒建筑工程队，安全生产教育培训制度落实不到位，未对相关人员在使用起重机械及索具方面进行安全教育培训，对事故发生负有责任。事故发生后，启恒立即组织人员进行抢救，对死者家属积极安抚赔偿，得到死者家属认可，并且该公司积极配合事故调查组调查事故。建议区市场监管局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项的规定，对该公司处以十万元以上二十万元以下罚款。

事故发生后，启恒主要负责人直至被举报时未向属地政府及有关部门报告此次事故,属于瞒报事故。建议区市场监管局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十九条第（二）项的规定，对该公司处以五万元以上二十万元以下罚款。

（五）天津凯鼎航钢结构工程有限公司，按照该公司与锦峰商贸签订的厂房租赁合同，凯鼎航为涉事起重机械的承租单位，是涉事起重机械的实际使用和安全管理单位，是安全管理的责任主体。凯鼎航未查验租用起重机械的相关证明文件，使用未经检验的特种设备，未制定特种设备安全管理制度及岗位责任制，未建立起重机械应急专项预案，虽制定了《天车安全操作规程》，但未对被派遣劳动者针对起重机械及索具进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，未及时发现起重机械及索具存在的问题，安全隐患排查不力，对事故发生负有责任。建议区市场监管局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项的规定，对该公司处以十万元以上二十万元以下罚款。

 事故发生后，凯鼎航主要负责人直至被举报时未向属地政府及有关部门报告此次事故,属于瞒报事故。同时为逃避责任，凯鼎航主要负责人于事故发生后故意临时关闭现场监控，私自更换起重机械铭牌，故意破坏事故现场，虽其及时向有关部门说明情况未造成进一步影响，但性质仍较恶劣。建议区市场监管局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十九条第（二）项的规定，对该公司处以五万元以上二十万元以下罚款。

凯鼎航作为涉事起重机械的实际使用和安全管理单位，存在使用未经检验特种设备的违法行为。建议区市场监管局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十四条第（一）项的规定，对该公司处以三万元以上三十万元以下罚款。

（六）天津锦峰商贸有限公司，涉事起重机械的产权单位及出租单位，该公司与凯鼎航签订了《厂房租赁合同》，合同中约定锦峰商贸不负责涉事起重机械的日常使用管理工作。该公司存在出租未经检验特种设备的违法行为。建议区市场监管局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十二条第（一）项的规定，对该公司处以三万元以上三十万元以下罚款，没收涉事起重机械及违法所得。

八、事故防范和整改措施建议

针对此次事故暴露出的问题，相关单位要认真吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

（一）天津凯鼎航钢结构工程有限公司应按照有关法律法规要求建立健全各项安全管理制度及双控预防体系，应加强安全管理制度落实和对作业现场的监督检查，定期对起重机械及索具等设备设施进行检测和维护保养。要加强对包括外来人员在内的从业人员的安全生产教育和培训，切实提高从业人员危险因素辨识能力，有效规避工作中的风险，要及时发现、纠正从业人员的不安全行为。

（二）阜城县启恒建筑工程队应建立并落实安全生产教育培训制度，对相关人员进行系统性的安全教育培训，使从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

（三）武清区南蔡村镇政府、武清区市场监督管理局及工贸企业行业主管部门要切实履行管理职责，加大安全监管力度，加强法律、法规的宣传，扎实开展隐患排查治理，及时消除各类事故隐患，防止类似事故发生。