2023年12月6日，天津市武清区梅厂镇蓝湖郡小区一电梯维保人员在维修电梯过程中挤压受伤致死。

依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《特种设备事故报告和调查处理导则》及《特种设备事故报告和调查处理规定》，成立了由区市场监管局、区应急局、公安武清分局、区总工会、梅厂镇人民政府组成的梅厂镇蓝湖郡小区“12·6”亡人事件调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查分析工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依据调查处理程序，经现场勘查，调查取证和综合分析，查清了本次事故发生的经过和原因，认定了该事故的性质和相关方的责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。

一、事故基本情况

2023年12月6日，天津市武清区梅厂镇蓝湖郡小区一电梯维保人员在维修电梯过程中挤压受伤致死。该事故发生后，经请示区政府批准，武清区市场监督管理局于2023年12月15日组织成立了梅厂镇蓝湖郡小区“12·6”亡人事件调查组。经过调查，事故发生单位为天津恒源机电设备有限公司，该事故是一起因劳动保护措施缺失导致一人被电梯轿厢挤压死亡的事故。详情见下表：

二、事故发生单位及设备概况

(一)事故发生单位情况

天津恒源机电设备有限公司于2019年8月22日成立，法定代表人为王某月，营业场所为天津市武清区京津时尚广场13号楼602室，该公司处于正常经营状态。其于2020年11月21日取得了《特种设备生产许可证》,许可证编号为：TS42312N02-2024, 获准从事曳引驱动乘客电梯（含消防员电梯）B级、曳引驱动载货电梯和强制驱动载货电梯（含防爆电梯中的载货电梯）、自动扶梯与自动人行道、杂物电梯（含防爆电梯中的杂物电梯）电梯安装(含修理)资格，有效期至2024年11月20日。

(二)事故发生设备情况

事故电梯位于天津市武清区梅厂镇蓝湖郡小区22号楼2单元，产品型号为LEGY,注册代码为31101201142014050039,出厂编号130702289,  内部编号为蓝湖郡22#楼2#梯, 额定速度为1.75m/s, 控制方式为JX,驱动方式为交流变压变频调速，额定载重量为800kg, 层站门数为13层13站13门。电梯行程为地下2层至地上11层，电梯轿厢内及现场相关区域无视频监控装置。设计和制造单位为上海三菱电梯有限公司，安装单位为天津航飞电梯工程有限公司，检验单位为天津市特种设备监督检验技术研究院，最近一次检验时间为2023年1月，检验结论为合格，事故发生时该电梯下次检验日期为2024年1月。

三、事故发生过程及应急救援情况

(一)事故发生过程

2023年12月6日上午8时6分，蓝湖郡小区业主群内反映22号楼2单元电梯(注册代码：31101201142014050039)发生故障，小区现场电梯维保学徒李某军了解电梯故障情况后在未向公司及维保负责人报告的情况下，大约9时许独自到达22号楼2单元一楼拟进行电梯维修，发现未带电梯层门机械钥匙，于是电话通知同宿舍物业员工孟某博来现场送电梯三角钥匙。等待期间碰到物业工作人员周某林（电工）也在该单元进行电工作业。约4分钟后孟某博把电梯钥匙交给李某军，李某军在一楼打开电梯层门，在未佩戴安全帽的情况下进入轿顶，进入轿顶后其未系安全带，未将检修开关拨至检修位置、也未按下急停开关，电梯门关闭到位约2分钟电梯轿厢突然上行，电梯运行惯性导致李某军身体失稳头部向下摔倒，被向上运行的电梯轿厢挤压在轿门门头与井道壁之间，直至电梯运行到2层至3层之间，电梯变频器过载保护启动，电梯停止运行。

(二)应急救援情况

周某林、孟某博听到电梯异响感觉情况不对后，立即呼叫李某军但没有应答，于是周某林将楼外电梯总闸断开，并电话通知了物业经理现场情况，孟某博、周某林立刻分别拨打了119及120电话，随后119及 120赶到对李某军开展救援工作，直到10点55分李某军被救出后，120宣告其已死亡。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

(一)人员伤亡情况

事故导致1人死亡。

死者信息：李某军，性别男，身份证号：*。天津恒源机电设备有限公司试用期的维保学徒工，双方签订劳动合同，合同期限自2023年9月5日至2024年3月4日，工作地点为武清区梅厂镇蓝湖郡小区。

(二)直接经济损失情况

上海三菱电梯有限公司天津分公司评估电梯维修损失约为2.8905万元。天津恒源机电设备有限公司与李某军家属签署了和解协议，一次性补助金额120万元。综上，事故直接经济损失共计人民币122.8905万元。 (不包含处罚金额)

五、事故原因及性质

(一)事故发生直接原因

根据天津市特种设备监督检验技术研究院《技术分析报告》（津特检2024-00342号），排除因电梯安全保护装置、曳引与制动系统、轿顶检修、层门系统异常造成事故的可能。事故的直接原因是李某军未执行公司劳动保护措施的相关规定，未按照公司的安全操作规程，在未佩戴安全帽、未系安全带，未将电梯设定为检修状态的情况下擅自进入电梯轿顶开展维修作业。

(二)事故发生间接原因

天津恒源机电设备有限公司主体责任落实不到位，未采取有效措施监督维保学徒工严格遵守本单位关于《学徒工岗位安全管理制度》、执行劳动保护措施的相关规定和按照安全操作规程有关要求开展作业，未及时消除事故隐患。

(三)事故性质

经事故调查组调查、取证、分析及技术鉴定单位出具的《技术分析报告》，调查组认为，梅厂镇蓝湖郡小区“12·6”电梯相关事故是一起电梯维保学徒人员作业过程中因劳动保护措施缺失造成的责任事故。依据《特种设备事故报告和调查处理规定》  (国家市场监管总局令第50号)第三条第五项及《特种设备事故报告和调查处理导则》(TSG03-2015)2.5.1(3)的规定，该事故不属于特种设备事故，属于特种设备相关事故。按照《特种设备安全监察条例》第六十四条第一款第一项的规定，确定该特种设备相关事故等级为一般事故。

六、责任认定及处理建议

     (一）李某军，天津恒源机电设备有限公司维保学徒工，未遵守公司学徒人员有关制度，未执行公司劳动保护措施的相关规定，未按照公司的安全操作规程，在未佩戴安全帽、未系安全带，未将电梯设定为检修状态的情况下擅自进入电梯轿顶开展维修作业，导致维修过程中电梯突然启动将其挤压致死，对这起事故负有直接责任。鉴于其已经死亡，不予追究责任。

（二）天津恒源机电设备有限公司虽制定了《学徒工岗位安全管理制度》和《电梯维修保养基本规程》，并对李某军在内的维保人员进行了安全教育培训，但未能采取有效措施确保相关制度及规程的执行，导致亡人事故的发生，其安全主体责任落实不到位，对事故的发生负有次要责任。建议区市场局依照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一款第一项的规定，对该公司处以十万元以上二十万元以下罚款。

（三）王某月，天津恒源机电设备有限公司法定代表人，是本单位安全生产工作第一责任人，对督促、检查本单位安全生产责任制落实工作不利，未及时消除安全事故隐患，导致事故发生。建议区市场局依照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款第一项的规定，对王某月处以上一年年收入百分之三十的罚款。

七、事故防范和整改措施建议

针对此次事故暴露出的问题，相关单位要认真吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

（一）天津恒源机电设备有限公司应进一步落实企业安全生产主体责任，认真学习安全生产相关法律法规和安全技术规范，进一步加强员工安全培训教育，对人员作业进行有效监督，进一步完善现场作业安全考核机制，落实现场作业劳动保护措施，强化隐患排查治理，及时消除事故隐患，保证生产安全。

（二）武清区梅厂镇人民政府、区市场局要切实履行监管职责，加强有关安全法律法规的宣传，扎实开展隐患排查治理，加大安全监管力度，督促使用管理单位落实企业主体责任，完善并落实各项特种设备安全管理制度，发现存在违法违规行为的，坚决依法查处。