附件1：

天津市老年日间照料服务中心（站）

建设项目申请表

项目名称
详细地址
是否城镇
项目

负责人
工作单位
联系电话
项目性质	□ 中心 □ 站
场所建设	□ 新 建 □ 扩 建 □ 改 造
计划建设时间	从 年 月 日 —— 年 月 日
施工单位
联系电话
监理单位
联系电话
功 能 规 模
功能一
是否新添
面 积（㎡）
功能二
是否新添
面 积（㎡）
功能三
是否新添
面 积（㎡）
功能四
是否新添
面 积（㎡）
功能五
是否新添
面 积（㎡）
功能六
是否新添
面 积（㎡）
总 计（㎡）
拟选定运营管理

单位
拟选定运营管理

单位性质	□ 居（村）委会 □ 家政公司

□ 公益性公司 □ 养老机构

□ 其 他
服务人员数量
服务人员

来源
投资金额	合 计（万元）	自 筹（万元）	申请拨款（万元）
部门意见

申报单位和

区县民政部门

盖章

年 月 日

市民政局

盖章

年 月 日

市财政局

盖章

年 月 日