附件2

公益性骨灰堂收费管理备案登记表

单位（盖章）： 镇（街）

1.设施基本情况
单位名称
单位地址	武清区 镇（街） 道（路） 号
负责人
联系电话
建设方式	1.政府建设( 2.集体建设( 3.其他
设施类别	骨灰堂	设施性质	公益性
区位名称
所在层数
2.收费标准情况
收费项目类型及价格明细	项目类型： 管理费

定价： 元

大写： 元
3.知情承诺书
本人郑重承诺：严格遵守殡葬相关法律法规，执行上述备案收费定价，自觉履行公益性设施基本保障义务，不侵害他人合法权益，主动接受行业部门及社会监督，违反规定愿意承担全部责任。

办理人签字：
其他需要说明的情况
备注：1.此表一式5份，备案登记机关各留存1份。

2.办理人在办理备案登记时，需携带本人身份证复印件1份、收费合同（协议）范本1份，以备留存。

3.委托办理备案登记时，经办人需携带委托人身份证复印件、委托书。

4.不同区位或者不同层数存在多种价格的逐一备案。