为加强医保基金监管，守护好群众的“看病钱”“救命钱”，按照区委、区政府及市医保局有关行政执法工作要求，我单位以行政执法规范性建设为重点，依法依规开展行政执法工作，全力守护医保基金安全，现将2024年行政执法工作报告如下：

一、基本情况

（一）行政执法人员情况

全面实行行政执法人员持证上岗和资格管理制度，按要求做好全国统一行政执法证件换发和申领工作，本年度现有行政执法人员10人。组织全体执法人员按时参加各级执法培训及考试，积极学习公共法、专业法等内容，全面提高医保领域执法能力和水平。

（二）行政执法年度计划完成情况

在年初制定了医保领域行政执法工作计划，目前已按照计划完成。

（三）行政执法案件情况

今年以来，通过“双随机 、一公开”、专项检查和日常巡查等方式，已按计划完成检查任务，行政执法人员履职率100%，监督检查共发现医保定点医药机构存在医保违法违规问题24起，其中行政立案12起、下达责令整改通知书2起、依据医保服务协议处理10起。

二、主要工作措施及成效

（一）制度落实情况

1.《中华人民共和国行政处罚法》落实情况

通过邀请律师授课、参加市级、区级培训、以案释法等多种方式，组织行政执法人员学习、贯彻、落实《中华人民共和国行政处罚法》，提升执法人员对处罚方式的适用性和合理性的认识，做到行政处罚决定的依据和程序符合法定要求，确保公民和法人的合法权益得到有效保护。

2.行政执法“三项制度”落实情况

落实行政执法公示制度，一是按照权责清单，主动公开行政执法主体、权限、依据、程序等信息；按照“双随机、一公开”要求，公开检查计划，两库一清单等。二是在执法过程中，履行了公示责任，亮明执法证件、告知执法内容和出具执法文书等。三是依托行政执法监督平台、政务公开平台向社会公示执法结果等信息。

落实执法全过程记录制度，一是在执法活动中能够做到收集和保存证据。二是采用文书、拍照、执法记录仪记录等方式，在监督检查、调查取证、审核决定、送达执行等进行全过程跟踪记录。三是在执法程序中告知当事人享有的陈述权和申辩权以及依法提起行政复议和行政诉讼的救济途径，并在执法文书充分体现。

落实重大执法决定法制审核制度，一是重大执法决定法制审核全覆盖。二是落实未经法制审核或审核未通过不得作出行政执法决定的原则和要求。

3.行刑衔接制度落实情况

我局遵照执行市医保局公安局印发《关于加强欺诈骗取医保基金违法犯罪案件查处和移送工作的实施意见》，并建立了区医保局、区卫生健康委、区市场监管局、公安武清分局等七部门的联席会议机制，统筹研究打击欺诈骗取医保基金行为的专项行动。行政执法人员按照相关要求，在行政执法监督平台一般程序中对行刑衔接信息进行了规范录入。

4.行政裁量权基准制度落实情况

我局参照执行《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》，做到严格规范公正文明执法。

（二）重点执法开展情况

1.开展打击欺诈骗保专项整治行动

组织开展2024年医保基金违法违规问题专项整治工作部署会、医保基金监管多部门联席会议，部署本年度打击欺诈骗保专项整治行动安排。依据工作方案，全力开展打击欺诈骗保专项整治行动，监督检查定点医药机构184家次。

2.开展“双随机、一公开”抽查检查

召开“双随机、一公开”工作专题培训会，对本年度随机抽查工作进行部署安排，牵头组织区卫健委、区市场监督管理局对医保定点机构进行抽查检查，共随机抽查医疗机构6家，零售药店17家，并及时进行了检查结果的回填和公示。

3.跨区域联合执法情况

根据市医保局随机抽签结果，我局负责牵头组织对静海区开展医疗保障基金监管飞行检查。根据工作方案，飞检组开展对静海区9家医保定点医药机构开展飞行检查，共发现7家机构存在医保违规问题。相关问题线索，已移交静海区医保局。

（三）执法普法创新情况

1.开展普法宣传活动

（1）联合医保武清分中心、黄庄街卫生院在泉昇佳苑社区开展以“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，引导医疗机构合理诊疗、群众诚信就医，鼓励社会各界积极提供危害基金安全的有关线索，巩固打击欺诈骗保的高压态势。

（2）以线上或线下多种形式，组织开展以案释法和警示教育活动，详细分析医保基金运行及基金监管面临的严峻形势，深度剖析欺诈骗取医保基金行为违反的法律法规，强化医保定点机构自我管理的主体责任。

（3）开展医保政策进学校、进社区、进农村、进集市、进企业的宣传活动，普及医保领域法律法规和最新政策，进一步增强广大群众的法治意识、诚信意识，强化社会监督作用。

2.开展“春日护苗”行动

深入全区新增定点医药机构开展医保监督检查和警示教育，督促各机构坚持“以病人为中心”，严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》，做到合理检查、合理治疗、合理用药。

3.丰富行政执法手段

在行政执法活动中，积极采取说服教育、劝导示范、警示告诫、指导约谈等非强制性方法，防止“重事后查处、轻事前预防”和“以罚代教、以罚代管”，在执法检查过程中，发现医保违规行为及时予以纠正，给予专业性指导，进一步提升管理效能和管理水平。

（四）执法队伍建设情况

为进一步加强医保基金监管工作，提高行政执法人员的专业能力和监管水平，我局以“开展武清区2024年行政执法全员培训、考试”和“2024年度行政执法人员公共法律知识培训考试”为契机，先后九次开展行政执法人员培训活动，进一步加强行政执法规范性建设。

（五）执法监督情况

执法监督机构设在局综合办公室，持续推动行政执法“三项制度”落实到位，在区政务公开平台，及时主动公开执法信息。不断梳理各项制度措施，明确行政执法程序和执法流程，并设立行政执法监督举报电话。

三、案卷评查情况

通过请教法律顾问、实地借鉴学习、参与案卷评查等途径，全面提升案卷质量。对市医保局在评查中指出存在的问题，我局即知即改，加强培训和学习。我局作出行政处罚决定均开展法制审核，今年以来未出现被行政复议或行政诉讼等情况的案件。

四、非现场执法规范情况

我局高度重视对执法类电子技术监控设备清理、规范工作，迅速开展自查清理工作，排查不合理、不合规、不必要的电子技术监控设备。我局暂未设置执法类电子技术监控设备。

五、存在的问题及原因

存在问题：我局行政执法人员数量相对不足，特别是缺乏信息专业和医疗专业的复合型人才。

产生原因：相比较我区逐年增加的医保定点医药机构底数，我局现有行政执法人员10人，行政执法队伍力量相对薄弱。医保基金监管涉及医疗、医药、医保、信息、统计等多个专业领域，具备多专业的复合型人才较为紧缺。

六、下一步工作举措

1.全面提升行政执法人员能力素质

深入践行习近平法治思想，正确把握政治方向，严格遵守政治纪律，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。通过参加法治专题培训、旁听庭审、以案释法等方式，提升行政执法人员运用法治思维和法治方式解决问题、化解矛盾的能力，不断充实执法人员知识储备和业务素养。

2.加大对重点领域行政监督检查力度

紧盯医保基金使用的“重点环节”和关键岗位，深挖彻查欺诈骗保等违纪违法问题，始终保持打击欺诈骗保高压态势。进一步加强对医保定点医药机构的监督管理，加强日常监管和巡查，从源头上预防和化解违法风险。

3.引入第三方服务机构参与基金监管

充分发挥第三方专业力量的优势，提升大数据分析筛查和现场发现问题的能力，全面提高监督检查的专业性和有效性。

武清区医疗保障局

2024年12月17日